How should I manage an adult patient in the immediate postoperative period after a left radical nephrectomy who has poorly controlled hypertension and a serosanguineous drain output of about 600 cc in the first 24 hours with stable hemoglobin?

Plan de Manejo Postoperatorio de Nefrectomía Radical con Hipertensión Mal Controlada y Drenaje Serohemático Elevado

Reinicie inmediatamente los antihipertensivos previos del paciente (excepto IECAs/ARA-II temporalmente) y maneje el drenaje de 600cc/24h con vigilancia estrecha sin intervención quirúrgica urgente dado que la hemoglobina permanece estable.

Manejo de la Hipertensión Postoperatoria

Prioridad Inmediata: Control de Presión Arterial

Reinicie los medicamentos antihipertensivos crónicos tan pronto como sea clínicamente razonable para evitar complicaciones cardiovasculares, cerebrovasculares y sangrado adicional. 1

• La hipertensión postoperatoria no controlada aumenta el riesgo de eventos cardiovasculares, cerebrovasculares y sangrado en el período perioperatorio 1
• El tratamiento continuo de la hipertensión crónica reduce la mortalidad a 30 días 2
• Mantenga una presión arterial sistólica >90 mmHg o PAM ≥60-65 mmHg como umbral mínimo para evitar lesión miocárdica, lesión renal aguda y mortalidad 1, 2

Algoritmo de Medicamentos Antihipertensivos

Medicamentos que DEBE continuar inmediatamente:

• Beta-bloqueadores: Continúe sin interrupción para evitar hipertensión de rebote y descarga simpática 2
• Clonidina: Continúe sin interrupción para evitar crisis hipertensiva de rebote 2

Medicamentos que debe SUSPENDER temporalmente:

• IECAs/ARA-II: Suspenda temporalmente debido al riesgo de lesión renal aguda y hiperkalemia en el estado de depleción de volumen post-nefrectomía 3, 4
• Diuréticos: Suspenda hasta que el estado de volumen se estabilice y el gasto urinario se restablezca 3
• No reinicie IECAs, ARA-II o diuréticos hasta que la acidosis metabólica esté resolviéndose, el estado de volumen esté restaurado, la función renal esté estable o mejorando, el gasto urinario se haya reanudado y el potasio esté normalizado 3

Terapia Antihipertensiva Intravenosa

Si el paciente no puede tomar medicamentos orales, use agentes intravenosos con inicio rápido, duración corta y fácil titulación: 2

• Nicardipina: Altamente efectiva con tiempo medio de respuesta terapéutica de 12 minutos; dosis de mantenimiento promedio 3-8 mg/hora 2, 5
• Labetalol: Alternativa efectiva con propiedades beta y alfa bloqueadoras 2
• Clevidipina: Puede ser más efectiva sin eventos adversos según metaanálisis 2

Evaluación de Causas Reversibles ANTES de Farmacoterapia

Evalúe y corrija estas causas comunes de hipertensión postoperatoria antes de iniciar o escalar medicamentos: 2

• Control del dolor: Dolor inadecuado causa hipertensión refleja
• Estado de volumen: Tanto hipovolemia como hipervolemia causan labilidad de presión arterial
• Distensión vesical: Causa hipertensión refleja; verifique catéter urinario permeable

Manejo del Drenaje Serohemático de 600cc/24h

Vigilancia Conservadora con Hemoglobina Estable

Con hemoglobina estable, el drenaje de 600cc/24h en las primeras 24 horas postoperatorias NO requiere intervención quirúrgica urgente pero sí monitoreo estrecho.

• Continúe vigilancia del drenaje cada 4-6 horas documentando volumen, características y tendencia
• Monitoree hemoglobina cada 6-12 horas durante las primeras 48 horas para detectar sangrado oculto
• El drenaje serohemático es esperado después de nefrectomía radical; volúmenes de 300-800cc/24h en el primer día son comunes

Indicaciones para Intervención Urgente

Considere exploración quirúrgica o estudios de imagen urgentes si:

• Hemoglobina cae >2 g/dL en 6-12 horas a pesar de estabilidad inicial
• Drenaje se vuelve francamente hemático (sangre roja brillante) con aumento súbito de volumen
• Signos de inestabilidad hemodinámica (taquicardia, hipotensión, oliguria) a pesar de reanimación
• Drenaje >1000-1500cc en 24 horas con características hemáticas

Optimización del Estado de Volumen

Mantenga balance hídrico ligeramente positivo (1-2L al final del caso) usando cristaloides isotónicos: 6

• Use cristaloides isotónicos exclusivamente para reposición de volumen intraoperatorio y postoperatorio inmediato 6
• Evite soluciones de hidroxietil almidón (HES) y albúmina 6
• Monitoree gasto urinario objetivo >0.5 mL/kg/h 6

Manejo de Función Renal en Paciente con Riñón Único

Monitoreo de Lesión Renal Aguda

Vigile estrechamente la función renal dado que el paciente ahora tiene un solo riñón funcional:

• Mida creatinina sérica y electrolitos cada 12-24 horas durante las primeras 48-72 horas 3, 6
• La lesión renal aguda se define como aumento de creatinina de 0.5 mg/dL o aumento relativo del 25% desde el basal en 48 horas 6
• Monitoree potasio sérico estrechamente; la hiperkalemia puede desarrollarse súbitamente después de nefrectomía, especialmente con IECAs/ARA-II previos 4

Objetivos Hemodinámicos para Protección Renal

Mantenga PAM 60-70 mmHg en pacientes normotensos y >70 mmHg en pacientes hipertensos para preservar la presión de perfusión renal: 6

• Esta es la intervención única más efectiva para prevención de lesión renal aguda 6
• Objetivos hemodinámicos cuantificados (PAM, índice cardíaco) durante cirugías de alto riesgo reducen complicaciones 6

Evitar Agentes Nefrotóxicos

Suspenda estrictamente todos los agentes nefrotóxicos: 6

• AINEs: Contraindicados absolutamente en período postoperatorio inmediato
• Aminoglucósidos: Evite si es posible; use alternativas
• Medios de contraste: Minimice exposición; hidrate con solución salina isotónica si es necesario 6

Factores de Riesgo para Deterioro Renal Severo

Este paciente tiene múltiples factores de riesgo para deterioro renal postoperatorio: 7, 8

• Hipertensión mal controlada es factor de riesgo predominante para deterioro renal después de nefrectomía 7
• Edad >56 años, hipertensión y diabetes mellitus son factores de riesgo independientes para disminución >50% de TFG 8
• La función renal puede NO recuperarse en pacientes con hipertensión, a diferencia de pacientes sin comorbilidades 8

Trampas Críticas a Evitar

• NO retrase el reinicio de medicamentos antihipertensivos crónicos (excepto IECAs/ARA-II/diuréticos temporalmente), ya que el tratamiento continuo reduce la mortalidad a 30 días 2
• NO inicie beta-bloqueadores el día de la cirugía en pacientes sin beta-bloqueadores previos, ya que esto es potencialmente dañino 2
• NO use dopamina, fenoldopam o N-acetilcisteína como agentes "renoprotectores"; los ensayos prospectivos no muestran efectos nefroprotectores 6
• NO confíe únicamente en la creatinina sérica para evaluar función renal, ya que está afectada por peso, raza, sexo, edad y metabolismo muscular 6
• NO realice reanimación agresiva con líquidos sin monitoreo hemodinámico, ya que el aumento de presión venosa central empeora la función renal 6