How should thiamine be administered (dose, route, and duration) for a patient with suspected Wernicke‑Korsakoff syndrome?

Tiamina para Wernicke-Korsakoff

Dosis y Vía de Administración

Para el síndrome de Wernicke-Korsakoff establecido o sospechado, administre 500 mg de tiamina intravenosa tres veces al día (total 1,500 mg/día) durante 3-5 días, seguido de 250 mg IV diarios por al menos 3-5 días adicionales, y luego transicione a 100-500 mg orales diarios por 12-24 semanas. 1, 2, 3

Protocolo de Tratamiento por Escenario Clínico

Encefalopatía de Wernicke Establecida (confusión, ataxia, oftalmoplejía):

• Fase aguda: 500 mg IV tres veces al día por 3-5 días 1, 2, 4
• Fase de transición: 250 mg IV diarios por mínimo 3-5 días adicionales 1, 4
• Mantenimiento: 100-500 mg orales diarios por 12-24 semanas 1
• La vía IV es obligatoria debido a la absorción gastrointestinal deficiente en pacientes alcohólicos 1

Pacientes de Alto Riesgo Sin Encefalopatía Establecida (malnutrición, alcoholismo activo, vómito prolongado, post-cirugía bariátrica):

• 100-300 mg IV diarios inmediatamente, antes de cualquier solución con glucosa 1, 2
• Continuar por 3-4 días mínimo 1
• Transicionar a 100-300 mg orales diarios por 2-3 meses 1

Pacientes Ambulatorios Estables (sin síntomas neurológicos agudos):

• 100-300 mg orales diarios por 2-3 meses después de cualquier episodio agudo relacionado con alcohol 1

Consideración Crítica de Tiempo

Administre tiamina ANTES de cualquier solución IV que contenga glucosa. 1, 2, 3 La glucosa puede precipitar encefalopatía de Wernicke aguda en pacientes con deficiencia de tiamina, causando daño cerebral irreversible. 1, 2 Esta regla aplica para:

• Pacientes que reciben dextrosa IV por cualquier indicación 2
• Pacientes que requieren reanimación con líquidos 2
• Pacientes con hepatitis alcohólica severa antes de iniciar nutrición parenteral 2

Justificación de Dosis Altas

Las guías de múltiples sociedades médicas (American College of Physicians, European Society for Clinical Nutrition and Metabolism, American Association for the Study of Liver Diseases) recomiendan consistentemente 500 mg IV tres veces al día para encefalopatía de Wernicke establecida. 1, 2, 4 Esta dosis alta es necesaria porque:

• La absorción gastrointestinal está severamente comprometida en pacientes alcohólicos, requiriendo 250 mg IV para lograr concentraciones cerebrales adecuadas 1
• Las reservas de tiamina se agotan en tan solo 20 días de ingesta inadecuada 1, 5
• El daño neuronal progresa rápidamente una vez que falla el metabolismo energético 5
• 30-80% de individuos dependientes del alcohol muestran deficiencia clínica o biológica de tiamina 1

Evidencia de Eficacia

Un estudio de casos demostró recuperación completa de síntomas prolongados de Wernicke-Korsakoff con tratamiento agresivo de tiamina (600 mg/día oral + 300 mg/día IM) durante dos meses, incluso después de tratamiento inicial inadecuado. 6 Una serie de casos de 11 pacientes tratados con ≥500 mg IV mostró resolución o mejoría de síntomas en 73% de los casos, sin efectos adversos significativos. 7 Un caso reciente documentó mejoría marcada después de aproximadamente nueve semanas de tiamina IV de alta dosis. 8

Sin embargo, un ensayo controlado aleatorizado de 2022 no encontró diferencias significativas entre dosis bajas (100 mg diarios), intermedias (100 mg tres veces al día) y altas (300-500 mg tres veces al día) en función cognitiva o neurológica. 9 A pesar de esta evidencia equívoca, las guías clínicas de múltiples sociedades médicas mantienen la recomendación de dosis altas debido al perfil de riesgo-beneficio favorable (sin límite superior de toxicidad establecido, exceso excretado en orina) y la gravedad de las consecuencias de tratamiento inadecuado. 1, 3

Duración del Tratamiento

• Fase IV aguda: Mínimo 3-5 días con dosis altas 1, 2, 4
• Fase de transición IV: 3-5 días adicionales con dosis reducida 1, 4
• Mantenimiento oral para Wernicke-Korsakoff documentado: 12-24 semanas con 100-500 mg diarios 1
• Mantenimiento oral para trastorno por uso de alcohol sin encefalopatía: 2-3 meses después de resolución de síntomas de abstinencia 1

Consideraciones Especiales

Reemplazo de Magnesio:

• Corrija la deficiencia de magnesio concomitante, ya que es necesario para la función adecuada de enzimas dependientes de tiamina 1
• Evalúe otras deficiencias del complejo B (B12, folato) 1

Poblaciones de Alto Riesgo que Requieren Suplementación de Por Vida:

• Post-cirugía bariátrica (50-100 mg orales diarios de por vida debido a malabsorción permanente) 1
• Malabsorción crónica o trastorno por uso de alcohol activo (50-100 mg orales diarios) 1

Errores Comunes a Evitar

• NO confíe en multivitamínicos estándar (contienen solo 1-3 mg de tiamina) para tratamiento o prevención 1
• NO prescriba "tiamina 100 mg una vez al día" para pacientes de alto riesgo—esta dosis es insuficiente 1
• NO espere confirmación de laboratorio antes de iniciar tratamiento—la deficiencia de tiamina puede causar daño neurológico irreversible o muerte en días a semanas si no se trata 1, 5
• NO administre glucosa antes de tiamina en cualquier paciente en riesgo 1, 2, 3
• NO asuma que el estado mental alterado es solo encefalopatía hepática—la encefalopatía de Wernicke debe descartarse primero 2

Seguridad

La tiamina tiene un perfil de seguridad excelente sin límite superior de toxicidad establecido. 1, 3 Las dosis IV altas rara vez causan anafilaxia; dosis >400 mg pueden inducir náusea, anorexia y ataxia leve. 1 El exceso se excreta en la orina. 1, 3