What is the recommended protocol for laser lithotripsy of a renal pelvis stone in an adult patient?

Protocolo para Litotricia Láser para Cálculos en Cáliz Mayor

Recomendación Principal

Para cálculos en cáliz mayor (pelvis renal), la ureteroscopia flexible con litotricia láser Ho:YAG o láser de fibra de tulio es el tratamiento de elección, con tasas de éxito del 81-92% en una sola sesión. 1, 2

Algoritmo de Tratamiento Según Tamaño del Cálculo

Cálculos ≤20 mm en Pelvis Renal

• La ureteroscopia flexible (URS-F) con láser Ho:YAG es el estándar de oro, logrando tasas libres de cálculos del 81-90% 1, 3
• El láser de fibra de tulio ofrece eficacia comparable o superior (92% vs 67% con Ho:YAG), con menor tiempo operatorio y menos sangrado intraoperatorio 1, 2
• La litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC) es una alternativa aceptable para cálculos en pelvis renal ≤20 mm, pero con tasas de éxito menores (72%) y mayor necesidad de procedimientos repetidos 1, 3

Cálculos >20 mm en Pelvis Renal

• La nefrolitotomía percutánea (NLP) debe ofrecerse como terapia de primera línea, con tasas libres de cálculos del 87-94% 1, 3
• La URS-F puede considerarse en pacientes seleccionados que rechazan NLP o tienen contraindicaciones, pero requiere múltiples sesiones (promedio 2.3 procedimientos) 4

Protocolo Técnico de Litotricia Láser

Configuración del Láser Ho:YAG

• Ajustes de alta potencia reducen el tiempo de litotricia sin desventaja clínica comprobada 1
• Dos paradigmas principales:
  • "Fragmentación con extracción": alta energía (J) y baja frecuencia (Hz), permite remoción activa de fragmentos 5
  • "Pulverización" (dusting): baja energía y alta frecuencia, crea fragmentos muy pequeños para paso espontáneo 5
• La fibra láser de 200-550 μm se pasa a través del ureteroscopio flexible 6, 7

Selección de Ureteroscopio

• El ureteroscopio semirrígido debe intentarse primero si el cálculo es accesible en la pelvis renal, con tiempo operatorio más corto (72 min vs 93 min con flexible) 7
• El ureteroscopio flexible es necesario cuando el cálculo no es accesible con el semirrígido o está en cálices 7
• La nefroscopia flexible debe ser rutinaria durante NLP para acceder a fragmentos en áreas inaccesibles con nefroscopio rígido 1, 8

Manejo Perioperatorio Crítico

Evaluación Preoperatoria Obligatoria

• Descartar infección con obstrucción inmediatamente mediante análisis de orina y cultivo 3, 9
• Si hay sospecha de infección con obstrucción, el drenaje urgente con nefrostomía o catéter ureteral es obligatorio antes de cualquier tratamiento definitivo 1, 3
• Retrasar el tratamiento definitivo hasta controlar la infección con antibióticos apropiados 3, 8
• Obtener TC sin contraste como estándar de oro para planificación del tratamiento 3

Colocación de Catéter Ureteral (Stent)

• No se requiere colocación rutinaria de catéter antes de URS, pero puede mejorar los resultados en cálculos renales 1
• No se requiere colocación rutinaria de catéter después de URS sin complicaciones, ya que puede aumentar la morbilidad 1
• La colocación de catéter está indicada en casos de trauma, fragmentos residuales, sangrado, perforación, infección urinaria o embarazo 1
• Los alfabloqueantes mejoran la tolerabilidad del catéter si se coloca 1

Profilaxis Antimicrobiana

• La profilaxis antimicrobiana es obligatoria para URS y NLP 8
• Si se encuentra orina purulenta, abortar el procedimiento inmediatamente, colocar drenaje, cultivar orina y continuar antibióticos 8

Terapia Médica Adyuvante

• La terapia médica expulsiva (TME) con alfabloqueantes después de litotricia láser facilita el paso de fragmentos y reduce el cólico 1
• Los alfabloqueantes son más efectivos para fragmentos >5 mm 9

Contraindicaciones Específicas

Para URS

• No hay contraindicaciones específicas aparte de riesgos de anestesia general e infecciones urinarias no tratadas 1

Para NLP

• Anticoagulación que no puede suspenderse 8
• Infección urinaria no tratada 1
• Embarazo 1

Errores Comunes a Evitar

• No ofrecer LEOC como terapia de primera línea para cálculos >20 mm debido a tasas de éxito inaceptablemente bajas 3, 8
• No realizar "pulverización y salida" (dust and go) excepto para cálculos renales grandes, ya que la remoción completa del cálculo es el objetivo 1, 3
• No colocar catéteres de rutina antes de LEOC o después de URS sin complicaciones, ya que no está recomendado y puede impactar la calidad de vida 1
• No usar irrigación con soluciones distintas a solución salina normal durante NLP para prevenir anormalidades electrolíticas 1, 8
• No realizar extracción ciega con canastilla; siempre usar visión ureteroscópica directa 8

Seguimiento y Resultados Esperados

• Ureteroscopia flexible con láser Ho:YAG: tasa libre de cálculos 81-90% en una sesión 1, 3, 7
• Láser de fibra de tulio: tasa libre de cálculos 92% (superior a Ho:YAG 67%) con menos complicaciones intraoperatorias 2
• NLP para cálculos >20 mm: tasa libre de cálculos 87-94% 1, 3
• El análisis de la composición del cálculo es obligatorio cuando el material esté disponible para guiar estrategias de prevención 3, 8