Protocolo de Dusting para Cálculos en la Pelvis Renal
Para cálculos grandes en la pelvis renal, el dusting debe limitarse específicamente a estas piedras de gran tamaño, ya que la remoción completa del cálculo es el objetivo primario y el "dust and go" (pulverizar y dejar) solo está recomendado para cálculos renales grandes según las guías más recientes de la Asociación Europea de Urología. 1
Indicación Específica del Dusting
- El dusting está específicamente limitado a cálculos renales grandes según las guías EAU 2025, que establecen que "la remoción completa del cálculo es el objetivo" y que el enfoque "dust and go" debe limitarse a cálculos renales grandes 1
- Esta restricción existe porque los fragmentos residuales pueden causar eventos litiásicos futuros si no se expulsan completamente del sistema colector 2
Parámetros Técnicos del Láser
Configuración del Láser Ho:YAG (Estándar de Oro)
- Energía baja (0.3-0.6 J) con frecuencia alta (20-50 Hz) utilizando configuración de pulso largo con fibra de 272-550 µm 1, 3
- Configuraciones alternativas incluyen 0.4J × 40Hz para Ho:YAG estándar 4
- El láser de fibra de tulio ofrece eficacia comparable al Ho:YAG 1
Ventajas de Configuraciones de Alta Potencia
- Las configuraciones de alta potencia reducen el tiempo de láser pero no tienen ventaja clínica comprobada 1
- Un sistema de 100W permite dusting efectivo incluso para cálculos ≥15 mm con tiempo operatorio promedio de 51 minutos 3
Técnicas para Optimizar la Remoción de Fragmentos
Sistema de Aspiración Durante el Dusting
- La aspiración mejora significativamente la eliminación de cálculos con láser de fibra de tulio (sTFL) pero no con Ho:YAG o Ho:YAG-MOSES 4
- El láser sTFL con aspiración y vaina de acceso ureteral (UAS) de 14F logró 94% de eliminación de cálculos en estudios ex vivo 4
- La técnica DUST (Dusting Utilizing Suction Technique) con pieza de mano láser dedicada permite litotripsia y aspiración simultáneas 5
Uso de Vaina de Acceso Ureteral
- El despliegue de una UAS de 14F mejora la eliminación de cálculos en todos los escenarios (p < 0.01) 4
- El pre-stenting rutinario no es requerido pero puede mejorar los resultados del tratamiento para cálculos renales 1
Comparación: Dusting vs Fragmentación con Extracción
Tasas de Libre de Cálculos
- La fragmentación con extracción activa logra tasas significativamente mejores de libre de cálculos (78.6%) comparado con dusting (58.6%, p = 0.035) 6
- El dusting tiene tiempo operatorio significativamente más corto (76 vs 91 minutos, p = 0.009) 6
- Ambas técnicas tienen tasas de complicaciones comparables (7.8% dusting vs 8.9% fragmentación, p = 0.840) 6
Consideración Crítica
- La remoción activa asociada con fragmentación y extracción puede proporcionar una eliminación inicial más completa del cálculo, reduciendo el riesgo de eventos litiásicos futuros si no se expulsa todo el detritus 2
Manejo Post-Procedimiento
Stenting Post-Ureteroscopia
- El stenting rutinario post-URS es innecesario después de procedimientos no complicados y puede aumentar la morbilidad 1
- El stenting está indicado en casos con trauma, fragmentos residuales, sangrado, perforación, ITU o embarazo 1
- Los alfa-bloqueadores mejoran la tolerabilidad del stent 1
Terapia Médica Expulsiva
- La terapia médica expulsiva (MET) después de litotripsia láser ayuda al paso de cálculos y reduce el cólico 1
Trampa Común a Evitar
No aplique dusting indiscriminadamente a todos los cálculos renales. El enfoque "dust and go" solo está justificado para cálculos renales grandes donde la remoción completa puede no ser factible en un solo procedimiento 1. Para cálculos de tamaño pequeño a moderado en la pelvis renal, la fragmentación con extracción activa proporciona mejores tasas de libre de cálculos y puede prevenir la necesidad de procedimientos secundarios 6, 2.