What is the appropriate evaluation and management of traumatic epididymo‑orchitis?

Evaluación y Manejo de la Orquiepididimitis Traumática

La orquiepididimitis verdaderamente traumática por trauma directo es extremadamente rara; la mayoría de casos atribuidos a "trauma" representan inflamación infecciosa preexistente que el trauma simplemente desenmascaró, y deben manejarse como orquiepididimitis aguda estándar con ultrasonido Doppler urgente para excluir torsión testicular. 1

Distinción Crítica: Trauma Directo vs. Indirecto

• El trauma directo genuino al escroto que causa orquiepididimitis es una condición poco común con historia y síntomas claramente diferentes de la orquiepididimitis "indirecta" atribuida a trauma menor o esfuerzo muscular 1
• El trauma indirecto o esfuerzo muscular menor NO causa epididimitis; estos eventos menores simplemente dirigen la atención hacia un proceso inflamatorio infeccioso ya existente que ha sensibilizado el área escrotal 1
• La presentación clínica incluye inicio gradual del dolor (a diferencia del inicio abrupto de la torsión), con posible fiebre y síntomas urinarios 2, 3

Protocolo de Evaluación Urgente

Prioridad Inmediata: Exclusión de Torsión Testicular

• Cada caso de dolor escrotal agudo debe tratarse como emergencia quirúrgica potencial hasta excluir definitivamente la torsión testicular, requiriendo consulta urológica sin demora 3
• El ultrasonido Doppler dúplex escrotal debe realizarse dentro de 1-2 horas de la presentación, con sensibilidad de 69-96.8% y especificidad de 87-100% 4, 3
• Los resultados falsos negativos del Doppler ocurren en ≥30% de casos, especialmente con torsión parcial o presentación muy temprana, subrayando la necesidad de vigilancia clínica 3

Protocolo de Imagen Específico

El ultrasonido debe incluir sistemáticamente:

• Examen en escala de grises buscando el "signo del remolino" del cordón espermático torcido (sensibilidad ~96%) 2, 3
• Doppler color comparando perfusión entre ambos testículos, usando el testículo contralateral asintomático como control interno 4, 3
• Doppler de poder para detectar estados de bajo flujo en adolescentes 3
• Análisis Doppler espectral de los polos superior, medio e inferior para revelar variaciones regionales de flujo 3

Hallazgos Ultrasonográficos Diferenciadores

Orquiepididimitis (Diagnóstico Más Probable en Adultos)

• Epidídimo agrandado con flujo aumentado en Doppler color (sensibilidad casi 100% para detectar inflamación escrotal) 4, 3
• Engrosamiento de la pared escrotal e hidrocele reactivo 4, 3
• Orquitis concomitante en aproximadamente 20-40% de casos por extensión retrógrada directa 4, 3
• El testículo puede mostrar heterogeneidad e hiperemia 5

Torsión Testicular (Emergencia Quirúrgica)

• Flujo sanguíneo disminuido o ausente al testículo afectado 2, 3
• Signo del remolino del cordón espermático torcido en escala de grises 2, 3
• Testículo agrandado, heterogéneo, hipoecóico 2, 3
• Hidrocele ipsilateral y engrosamiento de la piel escrotal 2, 3

Trampa Diagnóstica Crítica

• La hiperemia reactiva después de isquemia temprana (vista con torsión/destorsión) puede inducir hiperemia en el Doppler color que NO es sonográficamente distinguible de la hiperemia de la orquiepididimitis aguda 4
• La correlación con datos clínicos incluyendo presencia de fiebre, dolor fluctuante, y marcadores de laboratorio para infección debe integrarse en la evaluación clínica para distinguir ambas entidades 4

Algoritmo de Manejo Basado en Hallazgos

Si el Ultrasonido Muestra Flujo Disminuido/Ausente O No Puede Completarse en 1-2 Horas

• Proceder inmediatamente a exploración quirúrgica 3
• La destorsión testicular debe realizarse dentro de 6-8 horas del inicio de síntomas para evitar lesión isquémica irreversible 2, 3
• Los retrasos más allá de esta ventana aumentan marcadamente el riesgo de pérdida testicular 3

Si el Ultrasonido Demuestra Claramente Orquiepididimitis con Perfusión Testicular Normal

• Iniciar tratamiento médico con antibióticos apropiados según edad y factores de riesgo 3
• Analgésicos, reposo en cama, y elevación escrotal 2
• Seguimiento cercano dentro de 24-48 horas 3

Si la Sospecha Clínica de Torsión Permanece Alta a Pesar de Doppler Normal

• La exploración quirúrgica urgente está aún indicada 3
• La torsión parcial o incompleta puede retener flujo arterial mientras el flujo venoso está obstruido; tales casos frecuentemente presentan síntomas más leves pero aún requieren intervención quirúrgica pronta 3

Clasificación y Tratamiento por Estadios

Basado en hallazgos de examen y resultados clínicos 6:

Estadio 1

• Diferenciación palpable entre epidídimo y testículo
• Sin hidrocele, reblandecimiento local, ni absceso
• Tratamiento: Antibióticos y analgésicos (éxito en 100% de casos) 6

Estadio 2

• Diferenciación palpable entre epidídimo y testículo
• Presencia de hidrocele
• Ninguno, uno, o pocos abscesos pequeños
• Tratamiento: Antibióticos inicialmente (éxito en 85.4%); cirugía conservadora de órgano si no hay mejoría en 48-72 horas (14.6% de casos) 6

Estadio 3

• Sin diferenciación palpatoria entre epidídimo y testículo
• Con o sin reblandecimiento
• Con hidrocele y abscesos de cualquier tamaño
• Tratamiento: La mayoría no demuestra respuesta objetiva al tratamiento antibacteriano durante las primeras 48-72 horas y requiere cirugía 6

Complicaciones Raras pero Devastadoras

• Infarto testicular global es una complicación extremadamente rara pero devastadora de la orquiepididimitis, que puede ocurrir incluso con terapia antibiótica apropiada extendida 7, 8
• El ultrasonido puede mostrar hipovasculidad testicular con cambios hipoecóicos subsecuentes del parénquima testicular 8
• La RM escrotal muestra cambios hiperintensos T2 a través del testículo sin realce del parénquima testicular post-contraste, consistente con infarto 8
• Alto nivel de sospecha clínica debe mantenerse cuando la evaluación ultrasonográfica resulta inconsistente con la presentación clínica, ya que la patología testicular puede no ser evidente en la imagen de rutina 7
• El monitoreo para signos de advertencia de isquemia es crucial, ya que el reconocimiento temprano puede llevar a intervenciones de reperfusión y finalmente salvamento testicular 7

Consideraciones Epidemiológicas

• La orquiepididimitis representa aproximadamente 600,000 casos anuales en Estados Unidos y es abrumadoramente la causa más común de dolor testicular en adultos 2
• La torsión testicular es rara en pacientes mayores de 35 años 2
• En adolescentes y adultos jóvenes, la epididimitis permanece como causa común de dolor escrotal agudo 2, 3