In a primary health unit without a ventilator, infusion pump, or imaging, located 10 minutes from the referral hospital, should I administer post‑intubation sedation or transport the intubated patient to the hospital without continuous sedation?

Sedação Pós-Intubação em Transporte de 10 Minutos

Você deve administrar sedação contínua após a intubação, mesmo para um transporte de 10 minutos, pois os padrões de cuidado iniciados na indução da anestesia devem ser mantidos durante todo o transporte. 1

Fundamento das Diretrizes

As diretrizes da Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland são explícitas: os padrões de cuidado iniciados na indução da anestesia devem ser continuados durante o transporte, incluindo sedação adequada, analgesia e, se necessário, bloqueio neuromuscular. 1 A Critical Care Medicine reforça que medicações especializadas, incluindo narcóticos analgésicos e sedativos/hipnóticos, devem ser adicionados imediatamente antes do transporte conforme indicado. 1

Riscos de Não Sedar

Consciência Acidental Durante Paralisia

• Pacientes intubados com bloqueadores neuromusculares que não recebem sedação adequada correm risco de estar acordados durante a paralisia, uma complicação devastadora para qualidade de vida. 2
• Estudos mostram que o uso de rocurônio (paralítico de ação prolongada) está associado a taxas reduzidas de sedação oportuna, aumentando o risco de consciência durante paralisia. 2

Agitação e Instabilidade Fisiológica

• Pacientes não sedados podem apresentar agitação que precipita elevação da pressão arterial ou pressão intracraniana, perturba a formação de coágulos e promove sangramento. 1
• A restrição física sem sedação pode comprometer o desempenho da equipe clínica e a segurança do paciente. 1

Protocolo Prático para Sua Situação

Antes do Transporte

1. Estabeleça acesso venoso seguro - periférico ou central se necessário. 1
2. Confirme posicionamento correto do tubo endotraqueal com capnografia de forma de onda antes de mover o paciente. 1
3. Prepare medicações em recipientes plásticos (não vidro) para transporte seguro. 1

Sedação Durante Transporte de 10 Minutos

Opção 1: Doses Intermitentes de Midazolam (Preferencial para Transporte Curto)

• Administre 1-2 mg de midazolam IV em incrementos titulados contra variáveis fisiológicas. 1
• Doses pequenas e frequentes minimizam efeitos hemodinâmicos adversos. 1
• Para pacientes idosos, frágeis ou hemodinamicamente instáveis, use doses ainda menores. 1
• A diluição do sedativo ajuda a fornecer melhor controle da dose administrada. 1

Opção 2: Ketamina (Para Pacientes Hemodinamicamente Instáveis)

• Ketamina mantém melhor a estabilidade hemodinâmica e é atraente para cuidados de trauma pré-hospitalar. 1
• Pode ser administrada por via intramuscular se acesso venoso for difícil, pois não causa colapso respiratório ou cardiovascular. 1

Monitorização Obrigatória Durante Transporte

• Oximetria de pulso contínua 1
• Monitorização eletrocardiográfica contínua 1
• Medição regular de pressão arterial e frequência respiratória 1
• Capnografia de forma de onda para confirmar ventilação adequada 1

Ventilação Durante Transporte

• Ajuste a ventilação para alcançar normocapnia, equivalente a CO₂ expirado de 4,0-4,5 kPa. 1
• Use estratégias de ventilação protetora pulmonar. 1
• Se disponível, use ventilador de transporte em vez de ventilação manual para diminuir risco de hiperventilação. 1

Armadilhas Comuns a Evitar

Subdosagem de Sedação

• Estudos mostram que a taxa inicial de infusão de propofol pós-intubação é frequentemente baixa (mediana de 20 µg/kg/min), colocando pacientes em risco de estar acordados durante paralisia. 2
• Não subestime a necessidade de sedação mesmo em transportes curtos - 10 minutos pode parecer um período consciente interminável para um paciente paralisado.

Hipotensão Induzida por Sedação

• Sedação excessiva pode causar hipóxia, hipercapnia e hipotensão através de perda de via aérea, depressão ventilatória e vasodilatação. 1
• Em pacientes criticamente doentes, a velocidade de início e efeito dos sedativos pode ser significativamente alterada, e uma dose reduzida pode ser necessária. 1
• Tenha vasopressores preparados (efedrina ou metaraminol) antes da indução para tratar hipotensão imediata. 3

Uso de Bloqueador Neuromuscular Sem Sedação

• Nunca use bloqueador neuromuscular sem sedação e analgesia - esta é uma contraindicação absoluta. 1
• Bloqueadores neuromusculares são indicados apenas em circunstâncias específicas, e usados somente quando se sabe que os pacientes estão dormindo e sem dor. 4

Considerações Especiais para Recursos Limitados

Mesmo sem bomba de infusão, você pode:

• Administrar bolus intermitentes titulados de midazolam (1-2 mg IV a cada 5-10 minutos conforme necessário). 1
• Usar ketamina IM se acesso venoso for problemático durante transporte. 1
• Manter registro escrito contemporâneo de sinais vitais e intervenções de tratamento. 1

A ausência de ventilador não é desculpa para não sedar - você pode ventilar manualmente com bolsa-válvula-máscara durante os 10 minutos, embora ventiladores de transporte sejam preferíveis. 1