Abordaje del Paciente con Trastorno Bipolar y Recaída en Consumo de Cocaína
Recomendación Principal
Debe aumentar inmediatamente la olanzapina a 20 mg por la noche, optimizar el valproato para alcanzar niveles terapéuticos de 50-100 μg/mL, agregar lorazepam 1-2 mg cada 4-6 horas según necesidad para control agudo de agitación, y suspender el biperideno dado que no hay indicación clara para su uso continuo. 1, 2
Estrategia Farmacológica Inmediata
Optimización de Olanzapina
- Aumente la olanzapina de 20 mg/día a 20 mg por la noche si aún no está en esta dosis, ya que 10-20 mg/día combinado con estabilizadores del ánimo es superior a monoterapia para manía aguda con características psicóticas 2, 3
- La olanzapina en rango de 5-20 mg/día proporciona control rápido y sustancial de síntomas en manía aguda, con efectos evidentes después de 1-2 semanas 2, 4
- La combinación de olanzapina con litio o valproato fue superior a estabilizadores del ánimo solos en la reducción del puntaje total Y-MRS 2, 5
Optimización de Valproato
- Verifique niveles séricos de valproato inmediatamente para confirmar si concentraciones subterapéuticas explican la falla del tratamiento, ya que la no adherencia es causa común de aparente falla terapéutica 1
- El rango terapéutico objetivo es 50-100 μg/mL, con algunos pacientes requiriendo hasta 100 μg/mL para manía aguda 1
- Si los niveles son subterapéuticos, aumente la dosis para alcanzar el rango objetivo, con dosis típicas de 750-1500 mg diarios en dosis divididas 1
- Monitoree niveles de valproato, función hepática y conteo sanguíneo completo después de 5-7 días de dosificación estable 1
Manejo Agudo de Agitación
- Agregue lorazepam 1-2 mg cada 4-6 horas según necesidad para control inmediato de agitación severa mientras la olanzapina alcanza efecto terapéutico 1
- La combinación de antipsicótico con benzodiazepina proporciona control superior de agitación aguda comparado con monoterapia 1
- Limite el uso de benzodiazepinas a días-semanas para evitar tolerancia y dependencia 1
- Precaución: Evite dosis altas de benzodiazepinas combinadas con dosis altas de olanzapina, ya que se han reportado fatalidades 1
Suspensión de Biperideno
- Suspenda el biperideno ya que no hay indicación clara para anticolinérgicos en este paciente, y los anticolinérgicos típicos (benztropina, trihexifenidilo) deben evitarse en pacientes con trastorno bipolar 6
- Los anticolinérgicos pueden empeorar síntomas cognitivos y no están indicados profilácticamente con olanzapina, que tiene bajo riesgo de síntomas extrapiramidales 3, 4
Abordaje del Consumo de Cocaína
Consideraciones Farmacológicas
- El valproato puede disminuir el uso de cocaína según evidencia limitada, y debe optimizarse a niveles terapéuticos 7
- La lamotrigina mostró mejoría significativa en antojos de cocaína (p<0.001) en pacientes con trastorno bipolar y dependencia de cocaína, aunque no redujo significativamente el uso de drogas 8
- No agregue lamotrigina en fase aguda - espere hasta que los síntomas maníacos se estabilicen, ya que lamotrigina es más efectiva para prevención de episodios depresivos que para manía aguda 1
Intervenciones Psicosociales
- Implemente terapia cognitivo-conductual específicamente dirigida a patrones de uso de sustancias y desencadenantes una vez que los síntomas de ánimo agudos se estabilicen, típicamente en 2-4 semanas 1
- Las intervenciones psicosociales integradas son útiles para disminuir el abuso de sustancias en pacientes con trastorno bipolar 7
- La terapia familiar ayuda con supervisión de medicación, identificación de signos de alerta temprana y reducción de acceso a sustancias 1
Monitoreo y Seguimiento
Primeras 24-48 Horas
- Reevalúe respuesta clínica cada 4-6 horas para asegurar sedación adecuada y detectar sobresedación 1
- Monitoree sobresedación, depresión respiratoria y agitación paradójica mientras esté en el régimen combinado 1
- Descarte sistemáticamente causas médicas de delirio (infección, alteraciones metabólicas, toxicidad por medicamentos) antes de atribuir síntomas únicamente a enfermedad psiquiátrica 1
Primera Semana
- Realice evaluaciones psiquiátricas estandarizadas semanalmente para rastrear respuesta al régimen combinado antipsicótico-benzodiazepina-estabilizador del ánimo 1
- Evalúe síntomas de ánimo semanalmente durante el primer mes, luego mensualmente 1
- Obtenga muestras de orina para detección de drogas en cada cita 8
Monitoreo de Laboratorio
- Verifique niveles de valproato, función hepática y conteo sanguíneo completo al mes, luego cada 3-6 meses 1
- Monitoreo metabólico basal para olanzapina debe incluir IMC, circunferencia de cintura, presión arterial, glucosa en ayunas y panel lipídico en ayunas 1
- Seguimiento: IMC mensualmente por 3 meses luego trimestralmente, y presión arterial, glucosa y lípidos a los 3 meses luego anualmente 1
Errores Comunes a Evitar
Errores de Dosificación
- No subdosifique olanzapina (permanecer por debajo de 15 mg) ya que esto retrasa la resolución de síntomas psicóticos 1
- No concluya falla del tratamiento prematuramente - un ensayo terapéutico adecuado requiere 4-6 semanas a dosis objetivo antes de considerar un medicamento inefectivo 1, 2
Errores de Manejo de Benzodiazepinas
- No use benzodiazepinas sin antipsicótico ya que puede precipitar excitación paradójica en pacientes maníacos o delirantes; siempre combine con antipsicótico 1
- Evite uso prolongado de benzodiazepinas más allá de días-semanas para prevenir tolerancia y dependencia 1
Errores de Evaluación
- No descuide la evaluación médica - siempre obtenga signos vitales, laboratorios básicos (BHC, QS, urianálisis) y considere neuroimagen para psicosis de nuevo inicio o signos neurológicos focales 1
- No atribuya todos los síntomas únicamente a trastorno bipolar sin descartar causas médicas de delirio 1
Planificación de Terapia de Mantenimiento
Duración del Tratamiento
- Continue terapia de mantenimiento por mínimo 12-24 meses después de lograr estabilización del ánimo 1, 5
- Algunos pacientes requerirán tratamiento de por vida, particularmente aquellos con múltiples episodios severos o ciclado rápido 1
- El retiro de terapia de mantenimiento aumenta dramáticamente el riesgo de recaída, con >90% de pacientes no adherentes recayendo versus 37.5% de pacientes adherentes 1
Consideraciones a Largo Plazo
- La olanzapina demostró eficacia superior comparada con placebo en prevenir recaída durante terapia de mantenimiento a largo plazo en respondedores al tratamiento 3, 5
- La evidencia actual sugiere que olanzapina puede ser más efectiva que litio en prevenir recaída en manía, pero no recaída en depresión 3
- Psicoeducación y terapia cognitivo-conductual deben acompañar farmacoterapia para mejorar resultados a largo plazo 1