How should an elderly woman with a Debakey type I (ascending) aortic dissection and an acute right middle cerebral artery stroke be managed?

Ведение пожилой пациентки с расслоением аорты 1 типа по ДеБейки и острым инсультом в бассейне правой СМА

Немедленная хирургическая операция остается показанной даже при наличии инсульта

Несмотря на острый инсульт, пожилая пациентка с расслоением аорты типа I по ДеБейки (тип А по Стэнфорду) должна быть направлена на экстренную хирургическую операцию, так как хирургическое лечение снижает госпитальную летальность с 90% до 30% в течение первого месяца, и исследования показывают, что немедленная операция не ухудшает неврологический статус, а у 57-80% пациентов приводит к улучшению неврологической симптоматики. 1, 2, 3

Алгоритм ведения

Шаг 1: Немедленная медикаментозная стабилизация (параллельно с подготовкой к операции)

Бета-блокада должна быть начата первой, до любой вазодилатирующей терапии:

• Эсмолол внутривенно: нагрузочная доза 0,5 мг/кг за 2-5 минут, затем инфузия 0,10-0,20 мг/кг/мин с титрацией до максимум 0,3 мг/кг/мин 4
• Целевая частота сердечных сокращений ≤60 уд/мин должна быть достигнута в первую очередь 4, 5
• Только после достижения контроля ЧСС, если систолическое АД остается >120 мм рт.ст., добавить внутривенный вазодилататор (нитропруссид натрия, никардипин или клевидипин) 4
• Целевое систолическое АД 100-120 мм рт.ст. в течение 20 минут от момента поступления 4

Критическое предостережение: Никогда не используйте вазодилататоры без предварительной бета-блокады — это вызывает рефлекторную тахикардию и ухудшает расслоение 4

Шаг 2: Мониторинг и диагностика

• Немедленный перевод в отделение интенсивной терапии 4
• Установка артериальной линии (предпочтительно правая лучевая артерия) для непрерывного мониторинга АД 4
• Измерение АД на обеих руках для исключения псевдогипотензии 4
• Непрерывный ЭКГ-мониторинг 4
• Адекватное обезболивание внутривенным морфином 4

Шаг 3: Срочная хирургическая консультация и операция

Показания к операции сохраняются при инсульте:

• Возраст сам по себе не является критерием исключения для хирургического лечения 1
• У пациентов до 80 лет госпитальная летальность значительно ниже при хирургическом лечении, чем при консервативном 1
• У пациентов старше 80 лет госпитальная летальность после операции составляет 37,9% против 55,2% при консервативном лечении 1

Данные по инсульту как осложнению:

• В серии из 16 пациентов с расслоением типа А и инсультом операционная летальность составила 7% (1 из 14 оперированных) 2
• Ни у одного пациента не наблюдалось ухудшения неврологического статуса после операции 2
• У 57% пациентов (4 из 7) произошло полное или значительное восстановление неврологических функций 3
• 80% пациентов, оперированных в течение 10 часов от начала инсульта, показали улучшение неврологического статуса, тогда как ни один из оперированных позже 10 часов не улучшился (P<0,02) 2

Шаг 4: Хирургическая техника при типе I по ДеБейки

Объем резекции:

• Должна быть резецирована вся аневризматическая аорта и проксимальная часть расслоения 1
• При расслоении аортального корня: резуспензия клапана с сохранением синусов или замена корня композитным протезом 1
• При типе II по ДеБейки вся расслоенная аорта должна быть заменена 1
• Предпочтительна замена аортального корня, если расслоение затрагивает хотя бы один синус Вальсальвы 1

Техника операции:

• Искусственное кровообращение с глубокой гипотермической остановкой кровообращения и ретроградной церебральной перфузией 2
• Медиана каудальной циркуляторной остановки 40 (34-52) минут 6
• Первичная артериальная канюляция через правую подмышечную артерию 6

Шаг 5: Особенности ведения при инсульте

Время имеет критическое значение:

• Операция должна быть выполнена как можно раньше, в идеале в течение 10 часов от начала инсульта 2
• Медиана времени от начала инсульта до операции в успешных случаях составляла 9 часов (диапазон 1-240 часов) 2

Противопоказания:

• Единственным абсолютным противопоказанием является кома с полным неврологическим опустошением 2
• Один пациент в коме не был оперирован и умер 2

Шаг 6: Послеоперационное ведение

Ранний послеоперационный период:

• КТ в течение 1 месяца после открытой операции 1
• Эхокардиография перед выпиской для оценки перикардиального выпота 5
• Через 1 месяц: эхокардиография для оценки функции клапана и КТ/МРТ для оценки аортального корня 5

Долгосрочное наблюдение:

• Ежегодная КТ в течение первых 2 послеоперационных лет 1
• Каждые 5 лет при стабильных находках 1
• Продолжение бета-блокады для снижения напряжения стенки аорты 5
• Целевое АД ≤130/80 мм рт.ст. 5

Прогноз

• Общая госпитальная летальность при типе А составляет 16-27% даже при оптимальном лечении 7
• При наличии инсульта и своевременной операции (в течение 10 часов) 80% пациентов показывают улучшение неврологического статуса 2
• Годовая выживаемость пациентов с инсультом после операции составляет 57% 3
• Без операции летальность достигает 50% в первые 48 часов 1

Критические предостережения

Абсолютно противопоказано:

• Тромболизис при остром расслоении аорты (даже при инсульте) — это абсолютное противопоказание 8
• Использование вазодилататоров без предварительной бета-блокады 4
• Отказ от операции только на основании возраста или наличия инсульта 1

Осторожность при:

• Использовании бета-блокаторов при острой аортальной регургитации, так как они блокируют компенсаторную тахикардию 5
• Перикардиоцентезе при гемоперикарде — связан с рецидивирующим кровотечением и летальностью 1