Хирургическое лечение расслоения аорты типа А у пожилой пациентки с инсультом
У пожилой пациентки с острым инсультом в бассейне правой средней мозговой артерии и расслоением аорты типа А (Stanford A/DeBakey I) следует выполнить замену только восходящей аорты с возможным вовлечением дуги, но не полную замену всей аорты. Полная замена аорты технически невозможна и не показана даже в идеальных условиях.
Объем хирургического вмешательства
Стандартный подход при расслоении типа А
Экстренная операция направлена на предотвращение разрыва восходящей аорты и тампонады сердца, а не на полное устранение расслоения по всей длине аорты 1.
Полное устранение расслоения редко достигается даже при расслоении типа I (DeBakey), распространяющемся на всю аорту 1.
Замена восходящей аорты трубчатым протезом является стандартом лечения, при этом дистальный анастомоз выполняется на уровне соединения восходящей аорты и дуги или чуть дистальнее 1.
Показания к расширению объема операции
Замена дуги аорты показана только при наличии разрыва интимы в области большой кривизны дуги или проксимальной нисходящей аорты 2.
Методика "frozen elephant trunk" (одномоментная замена восходящей аорты, дуги и стентирование нисходящей аорты) применяется у гемодинамически стабильных пациентов без осложнений при распространении расслоения на всю аорту 1, 3.
У пожилых пациентов с инсультом расширенные операции на дуге аорты значительно увеличивают риск неврологических осложнений и летальности 1, 4.
Особенности ведения при сопутствующем инсульте
Влияние инсульта на хирургическую тактику
Наличие острого инсульта не является противопоказанием к экстренной операции при расслоении типа А, так как без операции летальность приближается к 100% 5, 6.
Операция должна быть максимально быстрой и ограниченной минимально необходимым объемом - заменой восходящей аорты 1.
Длительные операции с заменой дуги аорты (40-60 минут циркуляторного ареста) значительно увеличивают риск усугубления неврологического дефицита 1, 3.
Техника церебральной защиты
Обязательна антеградная церебральная перфузия с постоянным мониторингом транскраниальной оксиметрии 1, 3.
Канюляция подмышечной артерии является методом выбора для операций на дуге аорты, снижая риск неврологических осложнений 1, 3.
Умеренная гипотермия (26-28°C) предпочтительнее глубокой (20-22°C) для сокращения времени операции 1, 3.
Алгоритм принятия решения об объеме операции
Шаг 1: Оценка гемодинамической стабильности
При нестабильной гемодинамике, тампонаде или разрыве - только замена восходящей аорты 1.
При стабильной гемодинамике - оценка распространения расслоения по КТ 1, 4.
Шаг 2: Локализация разрыва интимы
Если разрыв интимы в восходящей аорте - замена восходящей аорты 1, 2.
Если разрыв интимы в дуге аорты - рассмотреть замену дуги у стабильных пациентов 2, 4.
У пожилых пациентов с инсультом даже при разрыве в дуге предпочтительна ограниченная операция 1, 4.
Шаг 3: Состояние аортального корня и клапана
При нормальном размере корня и клапана - трубчатый протез с супракомиссуральным анастомозом 1.
При эктазии корня или патологии клапана - операция Bentall (композитный протез) 1, 7.
У пожилых пациентов операция Bentall предпочтительнее клапансохраняющих операций из-за меньшей длительности 1, 7.
Критические моменты и подводные камни
Распространенные ошибки
Попытка "полного устранения" расслоения приводит к чрезмерно длительным операциям с высокой летальностью 1, 4.
Недооценка влияния длительности операции на неврологический исход у пациентов с инсультом 1, 4.
Выполнение расширенных операций на дуге без достаточного опыта и в условиях экстренной операции 1, 7, 4.
Как избежать осложнений
Дистальный анастомоз должен выполняться на здоровой ткани аорты с использованием тефлоновых прокладок или биологического клея 1.
При близости коронарных устьев к фиброзному кольцу или ригидности стенки аорты - обязательна техника "пуговиц" для реимплантации коронарных артерий 1, 7.
Строгий контроль артериального давления в послеоперационном периоде (целевое <135/80 мм рт.ст.) для предотвращения прогрессирования расслоения 3, 8.
Прогноз и наблюдение
Непосредственные результаты
Госпитальная летальность при экстренной операции по поводу расслоения типа А составляет 6-7% в специализированных центрах 2, 6.
У пожилых пациентов с инсультом летальность выше, но без операции она приближается к 100% 5, 6.
Отдаленные результаты
При замене только восходящей аорты частота событий со стороны дистальных отделов аорты составляет 74% через 5 лет и 51% через 9 лет 2.
При замене дуги аорты частота дистальных событий снижается до 83% через 5-9 лет 2.
У пациентов с тромбированным ложным просветом в дуге аорты прогноз значительно лучше 2.