Лечение острого инсульта при окклюзии внутренней сонной артерии вследствие расслоения аорты типа А
При остром инсульте в бассейне средней мозговой артерии, вызванном окклюзией внутренней сонной артерии на фоне расслоения аорты типа А (DeBakey I), приоритетом является экстренная механическая тромбэктомия в сочетании с агрессивным контролем артериального давления, при этом хирургическое лечение аорты должно быть выполнено немедленно после стабилизации неврологического статуса.
Экстренная эндоваскулярная реваскуляризация
Механическая тромбэктомия стент-ретривером является методом выбора при соблюдении следующих критериев:
- Окклюзия внутренней сонной артерии или проксимального сегмента средней мозговой артерии (M1) 1
- Оценка по шкале NIHSS ≥6 баллов 1
- Оценка по шкале ASPECTS ≥6 баллов 1
- Возможность начала вмешательства (пункция бедренной артерии) в течение 6 часов от начала симптомов 1
- Оценка по модифицированной шкале Рэнкина до инсульта 0-1 балл 1
Важнейший нюанс: Несмотря на то, что расслоение аорты типа А традиционно считалось противопоказанием к эндоваскулярным вмешательствам, современные данные показывают высокую эффективность механической тромбэктомии в этой ситуации 2. Успешная реканализация достигается в большинстве случаев с хорошими неврологическими исходами и низкой частотой осложнений 2.
Тромболитическая терапия
- Внутривенный тромболизис альтеплазой должен быть начат в течение 4,5 часов от начала симптомов, даже если планируется эндоваскулярное лечение 1
- Критическое предостережение: При расслоении аорты типа А внутривенный тромболизис может быть абсолютно противопоказан из-за риска разрыва аорты и катастрофического кровотечения
Ангиопластика и стентирование сонной артерии
При окклюзии внутренней сонной артерии вследствие расслоения возможны следующие подходы:
- Экстренная ангиопластика и стентирование внутренней сонной артерии в сочетании с интраартериальным тромболизисом показали благоприятные исходы (56% против 26% при консервативном лечении) 1
- Успешная реканализация достигнута у 23 из 25 пациентов при экстренном стентировании экстракраниального отдела внутренней сонной артерии 1
- Важное ограничение: Стентирование при расслоении требует агрессивной антиагрегантной терапии, что ассоциировано с повышенным риском внутричерепного кровоизлияния 1
Альтернативные хирургические методы
При невозможности эндоваскулярного доступа или его неэффективности:
- Прямая пункция общей сонной артерии через разрез на шее с последующей механической тромбэктомией и стентированием показала отличные результаты (TICI 3) у пациентов с окклюзией общей сонной артерии после операции на аорте 3
- Микрохирургическая эмболэктомия с наложением анастомоза поверхностная височная артерия - средняя мозговая артерия может быть рассмотрена при неудаче эндоваскулярного лечения 4
Контроль артериального давления
Агрессивный контроль АД является критически важным компонентом лечения:
- Немедленное начало внутривенных бета-блокаторов с целевой частотой сердечных сокращений ≤60 уд/мин 5
- Целевое систолическое АД <120 мм рт.ст. и диастолическое <80 мм рт.ст. после достижения контроля ЧСС 5
- Лабеталол предпочтителен благодаря комбинированной альфа- и бета-блокаде 5
- Категорически избегать: Дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов без адекватной бета-блокады из-за риска рефлекторной тахикардии 5
- Категорически избегать: Инотропные препараты, так как они увеличивают напряжение сдвига на стенке аорты 5
Экстренная диагностика
- КТ-ангиография всей аорты для исключения рецидива расслоения, компрессии ложным просветом, аневризматической дегенерации и признаков разрыва 5
- КТ-ангиография допустима в острой ситуации, несмотря на нефротоксичность контраста, так как приоритетом является быстрая диагностика 5
Хирургическое лечение аорты
- Экстренное хирургическое вмешательство на аорте показано при расслоении типа А с мальперфузией почек 5
- Критическая последовательность: Неврологическая стабилизация механической тромбэктомией должна предшествовать или выполняться одновременно с операцией на аорте
Мониторинг осложнений
- Геморрагическая трансформация инфаркта является частым осложнением при обширных инсультах и может проявляться внезапным ухудшением состояния 1
- Отек головного мозга достигает пика через несколько дней после начала ишемии 1
- При развитии субфальциальной или транстенториальной дислокации может потребоваться декомпрессивная краниэктомия 1
Противопоказания к реваскуляризации
Хроническая полная окклюзия внутренней сонной артерии является абсолютным противопоказанием к любой форме реваскуляризации сонной артерии 6. В этом случае показана только медикаментозная терапия с антиагрегантами и статинами высокой интенсивности 6.