How should we manage an elderly patient with an acute right large‑vessel ischemic stroke (NIH Stroke Scale 18, CT ASPECTS 10) and a Debakey type I aortic dissection extending from the right carotid through the ascending aorta, arch, descending thoracic aorta and abdominal aorta, who is on vasopressor support?

Ведение пожилой пациентки с острым инсультом на фоне расслоения аорты типа Дебейки I

Эта пациентка нуждается в экстренной хирургической операции на восходящей аорте, несмотря на наличие острого инсульта, поскольку операция снижает 30-дневную летальность с ~90% до ~30% и улучшает неврологический статус у 57-80% пациентов. 1

Немедленная медикаментозная стабилизация (до операции)

Бета-блокада — первая линия терапии

• Начните внутривенное введение эсмолола: нагрузочная доза 0,5 мг/кг за 2-5 минут, затем инфузия 0,10-0,20 мг/кг/мин с титрованием до максимум 0,3 мг/кг/мин 1
• Первичная цель — частота сердечных сокращений ≤60 ударов в минуту. Эта цель должна быть достигнута до начала любой вазодилататорной терапии 1, 2
• Только после контроля ЧСС: если систолическое АД остается >120 мм рт.ст., добавьте вазодилататор (нитропруссид натрия, никардипин или клевидипин) 1
• Целевое систолическое АД: 100-120 мм рт.ст. в течение первых 20 минут 1
• Критическая ошибка: вазодилататоры никогда не должны использоваться без предварительной бета-блокады, так как они могут спровоцировать рефлекторную тахикардию и усугубить расслоение 1

Неотложные реанимационные мероприятия

• Немедленный перевод в отделение интенсивной терапии 1
• Установка артериальной линии (предпочтительно в правую лучевую артерию) для непрерывного мониторинга АД 1
• Измерьте АД одновременно на обеих руках — разница >20 мм рт.ст. выявляется у 71% пациентов с расслоением 3
• Непрерывный ЭКГ-мониторинг 1
• Адекватная анальгезия внутривенным морфином 1

Почему операция показана, несмотря на инсульт

• Возраст не является противопоказанием: у пациентов <80 лет операция значительно снижает летальность по сравнению с консервативным лечением 1
• У пациентов ≥80 лет: госпитальная летальность при операции 37,9% против 55,2% при консервативном лечении 1
• Без операции: госпитальная летальность достигает 50% в течение первых 48 часов 1
• Отказ от операции только на основании возраста или наличия инсульта категорически не рекомендуется 1
• При операции в течение 10 часов от начала инсульта: 80% пациентов демонстрируют неврологическое улучшение 1

Хирургическая тактика в данном случае

Объем операции должен быть ограничен

• Стандарт: замена восходящей аорты трубчатым протезом с дистальным анастомозом на уровне соединения восходящей аорты и дуги 2
• У пожилых пациентов с инсультом: операция должна быть выполнена максимально быстро и ограничена только заменой восходящей аорты 2
• Избегайте расширенных операций на дуге: замена дуги с 40-60 минутами циркуляторного ареста значительно повышает риск ухудшения неврологического дефицита 2
• Цель операции: предотвращение разрыва восходящей аорты и тампонады сердца, а не полное устранение расслоения по всей аорте 2

Техника операции

• При нормальном размере корня и компетентном клапане: используйте трубчатый протез с супракомиссуральным анастомозом 4, 2
• При дилатации корня или патологии клапана: выполните операцию Бенталла (композитный протез) 4, 2
• У пожилых пациентов: операция Бенталла предпочтительнее клапансохраняющих техник, так как сокращает время операции 2

Защита головного мозга

• Антеградная церебральная перфузия в сочетании с непрерывной транскраниальной оксиметрией обязательна 2
• Умеренная гипотермия (26-28°C) предпочтительнее глубокой (20-22°C) для сокращения времени операции 2

Что делать с инсультом и окклюзией сосудов

Тромболизис абсолютно противопоказан

• Острое расслоение аорты является абсолютным противопоказанием к внутривенному тромболизису — это может быть фатальным 5, 3, 6
• Даже при NIHSS 18 и ASPECTS 10 тромболизис не должен проводиться 5

Механическая тромбэктомия — спорный вопрос

• Данные ограничены единичными случаями: в литературе описаны успешные случаи механической тромбэктомии при расслоении аорты с хорошими неврологическими исходами 7
• Однако: у данной пациентки окклюзия общей сонной артерии справа делает эндоваскулярный доступ технически невозможным или крайне рискованным 7
• Приоритет: экстренная операция на аорте, которая сама по себе улучшает неврологический статус у большинства пациентов 1

Особенности данного случая

Вазопрессорная поддержка

• Парадокс: пациентка на вазопрессорах, но при расслоении аорты типа А часто наблюдается гипотензия из-за тампонады, разрыва или мальперфузии 4
• Измерьте АД на всех конечностях: окклюзия ветвей аорты может давать ложно низкие показатели 4
• Истинное центральное АД может быть выше измеренного 4

Окклюзия правой общей сонной артерии

• Это типичное осложнение расслоения типа Дебейки I: расслоение распространяется на брахиоцефальные сосуды 4
• Окклюзия или интимальный лоскут в общей сонной артерии выявляется у 90% пациентов с инсультом на фоне расслоения аорты 3
• Левосторонний гемипарез встречается у 74% таких пациентов 3

Прогноз

• Даже при оптимальной терапии: общая госпитальная летальность при расслоении типа А составляет 16-27% 1
• Но без операции: летальность ~90% 1
• Неврологическое улучшение после операции: наблюдается у 57-80% пациентов 1

Алгоритм действий

1. Немедленно: эсмолол в/в для ЧСС ≤60/мин 1
2. Затем: вазодилататор для АД 100-120 мм рт.ст. (только после контроля ЧСС) 1
3. Одновременно: вызов сосудистого/кардиохирурга для экстренной операции 1
4. Перевод в ОИТ с артериальной линией и непрерывным мониторингом 1
5. Операция: замена восходящей аорты (±корня при необходимости), ограниченный объем 2
6. Не проводить: тромболизис 5, 3
7. Механическая тромбэктомия: технически невозможна при окклюзии общей сонной артерии 7