How should I cross‑taper an adult without hepatic impairment, uncontrolled hypertension, serotonin‑syndrome history, or MAOI use from escitalopram to duloxetine?

Cambio de Escitalopram a Duloxetina: Protocolo Paso a Paso

Para pacientes adultos sin contraindicaciones, el método más seguro es realizar una transición cruzada gradual durante 1-2 semanas, reduciendo escitalopram mientras se introduce duloxetina simultáneamente, lo que minimiza tanto los síntomas de discontinuación como el riesgo de síndrome serotoninérgico. 1

Estrategia de Cambio Recomendada

Semana 1: Inicio de la Transición Cruzada

• Reducir escitalopram a la mitad de la dosis actual mientras se inicia duloxetina 30 mg una vez al día 2, 1
• Iniciar duloxetina a 30 mg durante la primera semana reduce significativamente la náusea emergente del tratamiento en comparación con comenzar directamente a 60 mg 2
• Administrar ambos medicamentos por la mañana para facilitar el monitoreo de efectos adversos 1

Semana 2: Completar la Transición

• Suspender completamente escitalopram y aumentar duloxetina a 60 mg una vez al día, que es la dosis terapéutica objetivo para la mayoría de las indicaciones 2, 1
• La dosis de 60 mg diarios es necesaria para lograr beneficio clínico y compensar efectos secundarios comunes como fatiga 2

Monitoreo Crítico Durante la Transición

Primeras 24-48 Horas (Riesgo Máximo de Síndrome Serotoninérgico)

• Vigilar síntomas de síndrome serotoninérgico: cambios en el estado mental, hiperactividad neuromuscular (temblor, rigidez muscular) e hiperactividad autonómica (taquicardia, diaforesis, hipertensión) 3, 1
• El riesgo teórico aumenta al combinar dos agentes serotoninérgicos, aunque es poco común con esta combinación específica 1
• Contactar al paciente dentro de las primeras 48 horas para evaluar síntomas 3

Síntomas de Discontinuación de Escitalopram (Días 1-14)

• Síntomas neurológicos: mareos, vértigo, sensaciones de "descargas eléctricas" 1, 4
• Síntomas gastrointestinales: náusea, vómitos 1, 4
• Síntomas somáticos: cefalea, fatiga, mialgias, síntomas similares a gripe 1, 4
• Síntomas psiquiátricos: ansiedad, irritabilidad, llanto 1, 4
• Estos síntomas generalmente son leves, autolimitados y duran días a semanas 4, 5

Efectos Secundarios de Inicio de Duloxetina (Semanas 1-2)

• Efectos más comunes (≥10%): náusea, cefalea, boca seca, diarrea, insomnio 1
• Efectos adicionales: diaforesis, molestias abdominales, mareos, temblor, somnolencia, disminución del apetito 1
• La náusea es el efecto adverso más frecuente y la razón principal de discontinuación en ensayos clínicos 6
• Monitorear presión arterial y pulso, ya que duloxetina puede elevar ambos 2, 6

Manejo de Complicaciones

Si Aparecen Síntomas Severos de Discontinuación

• Reiniciar la dosis previa de escitalopram y realizar una reducción aún más lenta durante 2-4 semanas 4, 5
• Considerar mantener escitalopram a dosis baja (5-10 mg) durante una semana adicional antes de suspenderlo completamente 7
• Proporcionar manejo sintomático adicional según sea necesario 5

Si la Náusea por Duloxetina es Intolerable

• Administrar duloxetina con alimentos para reducir náusea 6
• Considerar antieméticos de corta duración (ondansetrón 4-8 mg según necesidad) durante la primera semana 1
• Si persiste, mantener 30 mg por una semana adicional antes de escalar a 60 mg 2

Método Alternativo: Cambio Conservador (Para Pacientes de Alto Riesgo)

Cuándo Usar Este Método

• Pacientes con historia de síndrome serotoninérgico 1
• Pacientes con síntomas severos de discontinuación en cambios previos de antidepresivos 5
• Adultos mayores (≥65 años) con múltiples comorbilidades 3

Protocolo Conservador

• Semanas 1-2: Reducir escitalopram gradualmente (disminuir 25% cada 3-5 días) hasta suspender completamente 4, 7
• Período de lavado: Esperar 3-5 días después de la última dosis de escitalopram 7
• Semana 3: Iniciar duloxetina 30 mg una vez al día 2
• Semana 4: Aumentar duloxetina a 60 mg una vez al día 2

Advertencia crítica: Este método conservador implica períodos sin tratamiento con riesgo de exacerbaciones potencialmente graves de la depresión, por lo que solo debe usarse cuando el riesgo de interacción supera el riesgo de recaída 7

Evidencia Sobre Estrategias de Cambio

• Los ensayos clínicos no muestran diferencias significativas en eficacia entre diversas estrategias de cambio farmacológico (cambiar a bupropión SR, escitalopram, duloxetina, sertralina o venlafaxina) en pacientes que no respondieron a un antidepresivo inicial 8
• Un estudio japonés de 2021 demostró que escitalopram fue significativamente superior a duloxetina en aceptabilidad como tratamiento de segunda línea (tasa de discontinuación 4.9% vs 19.2%, P=0.007), aunque las medidas clínicas fueron similares 9
• Sin embargo, esta evidencia se refiere a cambios después de falla terapéutica, no al método específico de transición 9

Seguimiento Post-Transición

• Semana 4-6: Evaluar respuesta terapéutica; la mayoría de los pacientes logran respuesta adecuada a las 4-6 semanas con 60 mg diarios 2
• Contacto semanal durante la fase de titulación para evaluar síntomas objetivo usando escalas estandarizadas 2
• Citas mensuales hasta que los síntomas se estabilicen 2
• Monitorear función hepática, especialmente si aparece fatiga con ictericia, orina oscura o dolor en cuadrante superior derecho 2

Trampas Comunes a Evitar

• No suspender escitalopram abruptamente: Esto aumenta significativamente el riesgo y severidad de síntomas de discontinuación 4, 7
• No mantener duloxetina a 30 mg indefinidamente: Esta dosis es subterapéutica y puede perpetuar efectos secundarios como fatiga sin proporcionar beneficio clínico 2
• No confundir síntomas de discontinuación con recaída de depresión: Los síntomas de discontinuación típicamente incluyen mareos, náusea y sensaciones de "descargas eléctricas" que no son característicos de recaída depresiva 4, 5
• No combinar con IMAOs: Debe haber al menos 14 días de separación entre IMAOs y duloxetina debido al riesgo de síndrome serotoninérgico grave 1