How should Tenofovir disoproxil fumarate be dose-adjusted in patients with reduced estimated glomerular filtration rate (eGFR)?

Điều chỉnh liều Tenofovir TDF ở bệnh nhân suy thận

Khuyến cáo điều chỉnh liều chính

Ở bệnh nhân suy thận, liều Tenofovir disoproxil fumarate (TDF) phải được điều chỉnh theo độ thanh thải creatinine, với khoảng cách liều kéo dài từ mỗi 48 giờ (CrCl 30-49 mL/phút) đến mỗi 72-96 giờ (CrCl 10-29 mL/phút), và không nên sử dụng TDF khi CrCl <10 mL/phút nếu không có liệu pháp thay thế thận. 1, 2

Bảng điều chỉnh liều theo chức năng thận

Độ thanh thải Creatinine (mL/phút)	Liều TDF khuyến cáo
≥50	300 mg mỗi 24 giờ
30-49	300 mg mỗi 48 giờ
10-29	300 mg mỗi 72-96 giờ
<10 (không lọc máu)	Không khuyến cáo
Lọc máu thận	300 mg mỗi 7 ngày hoặc sau ~12 giờ lọc máu

1, 3, 2

Lựa chọn thuốc thay thế ưu tiên hơn TDF

Ở bệnh nhân có suy giảm chức năng thận (eGFR <60 mL/phút/1.73 m²) hoặc có nguy cơ suy thận, nên ưu tiên sử dụng Entecavir, Tenofovir alafenamide (TAF), hoặc Besifovir thay vì TDF ngay từ đầu. 1

Thuật toán lựa chọn thuốc theo mức độ suy thận:

Bệnh nhân chưa điều trị (treatment-naïve):

• eGFR ≥15 mL/phút: TAF (25 mg mỗi 24 giờ) hoặc Entecavir là lựa chọn ưu tiên 1, 4
• eGFR <15 mL/phút (không lọc máu): Chỉ có Entecavir là lựa chọn hàng đầu vì TAF không được chỉ định 1, 4
• eGFR <15 mL/phút (có lọc máu): Cả Entecavir (điều chỉnh liều) và TAF đều có thể sử dụng 4

Bệnh nhân đã điều trị (treatment-experienced):

• Có suy giảm chức năng thận: TAF được ưu tiên hơn Entecavir mặc dù Entecavir có phạm vi điều chỉnh liều rộng hơn 4

Giới hạn sử dụng các thuốc thay thế:

• TAF: Không chỉ định khi CrCl <15 mL/phút 1
• Besifovir: Không chỉ định khi CrCl <50 mL/phút 1
• Entecavir: Cần điều chỉnh liều khi CrCl <50 mL/phút (0.25 mg mỗi 24 giờ hoặc 0.5 mg mỗi 48 giờ cho bệnh nhân chưa điều trị) 1, 4

Chuyển đổi từ TDF sang thuốc khác

Nếu bệnh nhân đang dùng TDF và xuất hiện suy giảm chức năng thận hoặc có nguy cơ cao, nên chuyển sang TAF, Besifovir, hoặc Entecavir tùy theo tiền sử điều trị. 1

Bằng chứng về cải thiện chức năng thận sau khi chuyển đổi:

• Chuyển từ TDF sang TAF: Sau 48 tuần, eGFR cải thiện (thay đổi trung vị +0.94 mL/phút so với -2.74 mL/phút ở nhóm tiếp tục TDF) 1
• Chuyển từ TDF sang Besifovir: eGFR phục hồi về mức ban đầu sau 144 tuần (TDF gây giảm -7.8 mL/phút sau 48 tuần) 1
• Chuyển từ TDF sang TAF ở tuần 96: eGFR cải thiện +4.2 mL/phút so với -0.9 mL/phút ở nhóm tiếp tục TDF tại tuần 144 1

Dấu hiệu cần can thiệp

Các chỉ số cảnh báo suy giảm chức năng thận:

• eGFR <60 mL/phút/1.73 m² 1
• Protein niệu hoặc albumin/creatinine niệu >30 mg/g 1
• Phosphate huyết thanh thấp (<2.5 mg/dL) 1
• eGFR giảm >25% và xuống <50 mL/phút/1.73 m² so với ban đầu 5

Hành động khi phát hiện suy giảm chức năng thận:

1. Xem xét ngừng TDF ngay lập tức nếu eGFR giảm xuống <60 mL/phút, đặc biệt khi có bằng chứng rối loạn chức năng ống thận gần 5
2. Đánh giá các nguyên nhân khác gây suy thận trước khi quy cho TDF 5
3. Chuyển sang thuốc thay thế (TAF, Entecavir, hoặc Besifovir) thay vì chỉ điều chỉnh liều TDF 1

Theo dõi chức năng thận

Lịch theo dõi khuyến cáo:

• Trước khi bắt đầu TDF: Đánh giá creatinine huyết thanh, eGFR, glucose niệu, và protein niệu 1, 2
• Trong quá trình điều trị: Theo dõi theo lịch trình phù hợp lâm sàng 1, 2
• Bệnh nhân có CKD: Cũng cần theo dõi phosphate huyết thanh 1, 2
• Bệnh nhân có nguy cơ cao: Theo dõi thường xuyên hơn mỗi 6-12 tháng 5

Các yếu tố nguy cơ cần theo dõi chặt chẽ:

• Tuổi >50 1
• Tăng huyết áp không kiểm soát 1, 5
• Đái tháo đường 1, 5
• Bệnh thận liên quan HIV 5
• Đồng nhiễm viêm gan B hoặc C 5
• TDF phối hợp với protease inhibitor tăng cường ritonavir 5

Cạm bẫy thường gặp

• Không tiếp tục TDF liều đầy đủ khi CrCl <50 mL/phút mà không điều chỉnh - nguy cơ tích lũy thuốc và độc tính thận tăng cao 2, 6
• Không chuyển sang thuốc thay thế khi có lựa chọn tốt hơn (TAF, Entecavir) ở bệnh nhân có nguy cơ cao - việc chỉ điều chỉnh liều TDF không tối ưu bằng chuyển đổi thuốc 1
• Khoảng cách liều kéo dài (72-96 giờ) gây biến động nồng độ thuốc cao, ban đầu quá cao sau đó dưới mức điều trị 7
• Không theo dõi chức năng ống thận - TDF có thể gây hội chứng Fanconi với hạ phosphate máu nặng 2, 5
• Không đánh giá các nguyên nhân khác gây suy thận trước khi quy cho TDF - độc tính thận do TDF không phổ biến 5

Lưu ý đặc biệt

• Không có dữ liệu để khuyến cáo liều ở bệnh nhân nhi có suy thận 1, 2
• Bệnh nhân lọc máu: TDF được loại bỏ hiệu quả qua lọc máu thông lượng cao (tốc độ loại bỏ 134 mL/phút, hệ số chiết xuất 54%) 6
• Không cần điều chỉnh liều ở bệnh nhân suy gan 6
• Giám sát liên tục cần thiết ở tất cả bệnh nhân có rối loạn chức năng cơ quan cuối giai đoạn 6