What are the first‑line and subsequent treatment options for endometriosis in a reproductive‑age woman presenting with dysmenorrhea, chronic pelvic pain, dyspareunia, or infertility?

Tratamiento de la Endometriosis

Tratamiento de Primera Línea

Los anticonceptivos orales combinados o progestágenos solos son el tratamiento de primera línea para mujeres sintomáticas en edad reproductiva que no buscan embarazo inmediato. 1, 2, 3

Opciones Hormonales Iniciales

• Los AINEs son agentes efectivos de primera línea para el manejo del dolor y deben considerarse como terapia inicial o complementaria 1

• Los anticonceptivos orales combinados proporcionan alivio del dolor efectivo comparado con placebo y pueden ser equivalentes a regímenes más costosos 1

  • La endometriosis se clasifica como Categoría 1 (sin restricciones) para el uso de anticonceptivos hormonales combinados según los Criterios de Elegibilidad Médica de EE.UU. 1
  • Las mujeres con endometriosis que usan anticonceptivos orales combinados no reportan empeoramiento de su condición 1

• Los progestágenos (noretindrona oral 0.35 mg diaria o acetato de medroxiprogesterona depot) son alternativas efectivas con eficacia similar a otros tratamientos hormonales pero sin el riesgo de accidente cerebrovascular relacionado con estrógenos 1, 4

Evidencia de Efectividad

• En un metaanálisis en red (n=1680,15 ensayos clínicos), los tratamientos hormonales incluyendo anticonceptivos orales combinados, progestágenos y agonistas de GnRH produjeron reducción clínicamente significativa del dolor comparado con placebo, con diferencias medias entre 13.15 y 17.6 puntos (escala visual análoga 0-100) con poca diferencia en efectividad entre opciones 3

Limitaciones del Tratamiento Hormonal

• 11% a 19% de individuos con endometriosis no tienen reducción del dolor con medicamentos hormonales 3
• 25% a 34% experimentan dolor pélvico recurrente dentro de 12 meses después de descontinuar el tratamiento hormonal 3

Tratamiento de Segunda Línea

Los agonistas de GnRH por al menos tres meses proporcionan alivio significativo del dolor y son apropiados para dolor pélvico crónico, incluso sin confirmación quirúrgica de endometriosis 1, 4

Consideraciones Críticas con Agonistas de GnRH

• La terapia de "add-back" debe implementarse cuando se usan agonistas de GnRH a largo plazo para reducir o eliminar la pérdida de mineral óseo sin reducir la eficacia del alivio del dolor 1, 4
• Esta terapia de add-back con estrógeno es esencial para prevenir efectos adversos óseos mientras se mantiene el beneficio terapéutico 1

Manejo Quirúrgico

La cirugía debe considerarse si las terapias hormonales de primera línea son inefectivas o contraindicadas. 3

Indicaciones para Referencia Quirúrgica

• Para endometriosis severa, el tratamiento médico solo puede no ser suficiente 1, 4
• La referencia quirúrgica está indicada si:
  • La terapia empírica es inefectiva 4
  • Se necesita diagnóstico inmediato 4
  • La paciente desea embarazo 4

Resultados Quirúrgicos

• La cirugía proporciona reducción significativa del dolor durante los primeros seis meses después del procedimiento 1, 4
• Hasta 44% de las mujeres experimentan recurrencia de síntomas dentro de un año después de la cirugía 1, 4
• Aproximadamente 25% de pacientes que se someten a histerectomía por endometriosis experimentan dolor pélvico recurrente y 10% requieren cirugía adicional 3

Tratamiento de Tercera Línea

• Los inhibidores de aromatasa se consideran tratamiento de tercera línea 3, 5
• La histerectomía con remoción quirúrgica de lesiones puede considerarse cuando los tratamientos iniciales son inefectivos, aunque aproximadamente 25% experimentan dolor pélvico recurrente 3

Algoritmo de Decisión Clínica

1. Inicio: AINEs + anticonceptivos orales combinados o progestágenos solos 1, 3
2. Si falla a 3-6 meses: Cambiar a agonistas de GnRH con terapia de add-back 1, 4
3. Si falla tratamiento médico o endometriosis severa: Referencia para cirugía laparoscópica 4, 3
4. Si falla cirugía conservadora: Considerar inhibidores de aromatasa o histerectomía 3

Consideraciones Especiales para Infertilidad

• Aproximadamente 50% de pacientes con endometriosis presentan infertilidad, y la condición afecta al menos un tercio de mujeres con infertilidad 2
• El tratamiento médico de endometriosis no debe fomentarse cuando la infertilidad es el problema primario 6
• En esta situación, la cirugía o tratamiento de reproducción asistida como fertilización in vitro pueden ser más apropiados 6
• El tratamiento quirúrgico laparoscópico de endometriosis mínima y leve ha demostrado aumentar la fecundidad 6

Diagnóstico Clínico

• El diagnóstico de endometriosis es fundamentalmente clínico y no requiere confirmación quirúrgica antes de iniciar tratamiento empírico 2
• La laparoscopia con confirmación histológica ya no se requiere antes de iniciar terapia 2
• El ultrasonido transvaginal con protocolo expandido es la modalidad de imagen de primera línea recomendada, con sensibilidad de 82.5% y especificidad de 84.6% 2

Advertencias Importantes

• El examen físico e imagen normales no excluyen el diagnóstico de endometriosis 3
• El diagnóstico frecuentemente se retrasa, promediando 5 a 12 años después del inicio de síntomas 3
• La profundidad de las lesiones de endometriosis se correlaciona con la severidad del dolor, aunque el dolor tiene poca relación con el tipo de lesiones vistas por laparoscopia 4
• Las mujeres con endometriosis tienen un riesgo aumentado de 16-34% de accidente cerebrovascular, por lo que la evaluación y modificación de factores de riesgo vascular son razonables 4