أحدث التطورات في علاج الفشل الكلوي المزمن (بدون الزراعة)
العلاجات الدوائية الحديثة المعدلة لمسار المرض
يجب البدء فوراً بمثبطات SGLT2 كعلاج أساسي من الخط الأول لجميع مرضى الفشل الكلوي المزمن عندما يكون معدل الترشيح الكبيبي ≥20 مل/دقيقة/1.73م²، بغض النظر عن وجود السكري، حيث أثبتت الدراسات الحديثة قدرتها على تقليل خطر الفشل الكلوي النهائي والوفاة القلبية الوعائية بنسبة 39%. 1, 2, 3
مثبطات SGLT2 (الجيل الجديد من العلاجات)
دواء دابجليفلوزين (Dapagliflozin) 10 ملغ يومياً هو العلاج الموصى به، ويستمر حتى عند انخفاض معدل الترشيح الكبيبي إلى أقل من 20 مل/دقيقة/1.73م² حتى بدء الغسيل الكلوي 2, 3
أظهرت دراسة DAPA-CKD الحديثة انخفاضاً بنسبة 39% في المخرجات المركبة (انخفاض مستدام ≥50% في معدل الترشيح الكبيبي، التقدم إلى الفشل الكلوي النهائي، الوفاة القلبية الوعائية أو الكلوية) 3
يبدأ التأثير العلاجي في الظهور خلال 4 أشهر ويستمر في التحسن مع مرور الوقت 3
تقلل من خطر الوفاة من جميع الأسباب بنسبة 31% 3
تقلل من خطر الوفاة القلبية الوعائية أو دخول المستشفى بسبب قصور القلب بنسبة 29% 3
مثبطات الرينين-أنجيوتنسين (RAS Inhibitors)
يجب استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACE inhibitors) أو حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين (ARBs) بأقصى جرعة محتملة عند وجود ارتفاع في نسبة الألبومين في البول أو ارتفاع ضغط الدم 1, 2
97% من المرضى في الدراسات الحديثة كانوا يستخدمون هذه الأدوية كعلاج أساسي 3
يجب المعايرة للوصول إلى أقصى جرعة محتملة لتحقيق أفضل حماية للكلى والقلب 2
مضادات المستقبلات المعدنية القشرية غير الستيرويدية (Nonsteroidal MRAs)
فينيرينون (Finerenone) يوفر حماية إضافية للكلى والقلب عند إضافته إلى مثبطات SGLT2 ومثبطات RAS 1, 2
يُستخدم للمرضى ذوي الخطورة العالية (خاصة مع ارتفاع نسبة الألبومين في البول) 1
ناهضات مستقبلات GLP-1 (GLP-1 Receptor Agonists)
تقلل من خطر تدهور وظائف الكلى والوفاة بسبب أمراض الكلى لدى مرضى السكري من النوع الثاني 1
حالياً قيد الدراسة للمرضى غير المصابين بالسكري 1
استراتيجية العلاج المتعدد (Combination Therapy)
يجب البدء بالعلاج المتعدد المتزامن بدلاً من التصعيد التدريجي للأدوية، حيث أثبتت الأدلة الحديثة أن الجمع بين مثبطات SGLT2 ومثبطات RAS والستاتينات يشكل الثالوث الأساسي للحماية الكلوية والقلبية. 1, 2
يمكن الجمع بين الأدوية ذات آليات العمل المختلفة إذا كان لكل منها نسبة فائدة/خطر إيجابية 1
الفائدة المطلقة تكون أعلى لدى المرضى ذوي الخطورة العالية (خاصة مع ارتفاع نسبة الألبومين في البول >200 ملغ/غ) 1, 3
يجب إعادة التقييم المستمر والمراجعة الدوائية لتحسين الالتزام 1
التحكم في ضغط الدم
الهدف هو ضغط دم انقباضي <120 ملم زئبقي لمعظم مرضى الفشل الكلوي المزمن 2
عند وجود ارتفاع في الألبومين في البول، يجب أن تكون مثبطات ACE أو ARBs هي الخط الأول 2
إدارة الدهون
جميع البالغين ≥50 عاماً مع معدل ترشيح كبيبي <60 مل/دقيقة/1.73م² يحتاجون إلى ستاتين أو مزيج ستاتين/إيزيتيميب 2
إضافة إيزيتيميب 10 ملغ يومياً إذا لم يتم الوصول إلى أهداف LDL أو عند وجود خطورة عالية لأمراض القلب والأوعية الدموية 2
التدخلات غير الدوائية
التغذية العلاجية
تناول البروتين 0.8 غ/كغ من وزن الجسم يومياً للمرضى غير الخاضعين للغسيل الكلوي، مع تجنب تناول البروتين العالي (>1.3 غ/كغ/يوم) الذي يسرع تدهور وظائف الكلى 2
تقييد الصوديوم إلى <2,300 ملغ/يوم للتحكم في ضغط الدم وتقليل خطر أمراض القلب والأوعية الدموية 2
النظام الغذائي النباتي قد يكون مفيداً عند الملاءمة 1
النشاط البدني وإدارة الوزن
تحسين النشاط البدني وإدارة الوزن للوصول إلى مؤشر كتلة جسم صحي 1, 2
الإقلاع عن التدخين إلزامي 2
تقليل تناول الكحول 2
التدخلات السلوكية والنفسية
العلاج السلوكي المعرفي، الدعم الاجتماعي أو من الأقران، اليقظة الذهنية، والتأمل 1
هذه التدخلات لها آثار جانبية أقل ولا تتفاعل مع الأدوية 1
التقنيات التشخيصية المتقدمة
المؤشرات الحيوية الجديدة (Novel Biomarkers)
استخدام السيستاتين C لتقييم أكثر دقة لوظائف الكلى، خاصة مع المعادلات الجديدة الخالية من العرق 1
نسبة الألبومين إلى الكرياتينين في البول (UACR) أصبحت أساسية في الفحص والتشخيص وإدارة الفشل الكلوي المزمن 1
المؤشرات الحيوية البولية مثل عامل نمو البشرة البولي (uEGF) كمؤشر تنبؤي لتقدم المرض 1
المؤشرات الحيوية لتفعيل مسار TNF في الكلى (MCP1 و TIMP1) 1
التقنيات الجزيئية والذكاء الاصطناعي
التنميط الجزيئي متعدد الأوميكس (Multiomics) لتحديد مجموعات المرضى الفرعية والمسارات الحرجة 1
خوارزميات الذكاء الاصطناعي لدمج المعلومات من المؤشرات الحيوية والتصوير والخزعات 1
تطوير أطلس مرجعي للكلى من خلال مشاريع مثل BEAt-DKD 1
إدارة الأدوية والتخلص من الأدوية غير الضرورية (Deprescribing)
مراجعة الأدوية الشاملة
التنبيهات المحوسبة ودعم الصيدلي يمكن أن تحسن جودة الرعاية من خلال تقليل أخطاء الأدوية والوصفات غير المناسبة 1
التواصل بين مقدمي الرعاية والمصالحة الدوائية أمر بالغ الأهمية، خاصة أثناء انتقالات الرعاية 1
قائمة الأدوية التي يجب تجنبها أو تعديل جرعتها في مرضى الفشل الكلوي المزمن يجب تحديثها بشكل متكرر 1
التخلص من الأدوية غير الضرورية
التخلص من الأدوية عندما تصبح فائدتها محدودة أو تزداد مخاطرها بناءً على عمر المريض و/أو وظائف الكلى 1
ارتبط التخلص من الأدوية غير الضرورية بانخفاض عبء الحبوب وزيادة الرضا لدى مرضى الغسيل الكلوي، وانخفاض الوفيات لدى كبار السن 1
استخدام الحبوب المتعددة (Polypills) التي تحتوي على عدة أدوية رئيسية قد يكون استراتيجية أخرى لتقليل عبء الحبوب 1
الأدوية التي يجب تجنبها بشكل مطلق
- مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (NSAIDs) مثل الإيبوبروفين والنابروكسين والكيتورولاك هي موانع مطلقة في الفشل الكلوي المزمن لأنها تسبب إصابة كلوية حادة وتسرع التقدم 2, 4
الرعاية الجماعية المتعددة التخصصات
تنفيذ نهج فريق متعدد التخصصات يشمل أطباء الكلى، أطباء الرعاية الأولية، أخصائيي التغذية، الصيادلة، وغيرهم من المتخصصين 1, 2
إدارة الأدوية الشاملة بقيادة الصيادلة السريريين 1
إعادة تقييم عوامل الخطر بانتظام كل 3-6 أشهر لمراقبة تقدم المرض 2
إعطاء الأولوية لمخاوف المرضى وقيمهم وتفضيلاتهم في قرارات العلاج 2
المراقبة المنتظمة
الفحوصات كل 3-6 أشهر تشمل: معدل الترشيح الكبيبي، الإلكتروليتات، نسبة الألبومين إلى الكرياتينين في البول، الهيموجلوبين، وضغط الدم 2
مراقبة مستويات البوتاسيوم خاصة في المرضى الذين يتناولون مثبطات RAS أو مدرات البول أو MRAs 4
إدارة مضاعفات الفشل الكلوي المزمن
فقر الدم
مراقبة الهيموجلوبين بانتظام؛ العلاج مطلوب عندما ينخفض الهيموجلوبين عن المستويات المستهدفة 2
يجب النظر في مكملات الحديد قبل أو بالتزامن مع عوامل تحفيز تكوين الكريات الحمراء 2
الحماض الأيضي
مراقبة مستويات البيكربونات في الدم بانتظام 2
علاج الحماض الأيضي بمكملات القلويات الفموية للحفاظ على البيكربونات في الدم ضمن النطاق الطبيعي 2
اضطرابات الإلكتروليتات
مراقبة البوتاسيوم في الدم، خاصة في المرضى الذين يتناولون مثبطات RAS أو مدرات البول أو MRAs 2, 4
تفريد القيود الغذائية للبوتاسيوم بناءً على مستويات الدم 2
اضطرابات العظام والمعادن
مراقبة هرمون الغدة الجار درقية، الكالسيوم، والفوسفور بانتظام 5
سوكروفيريك أوكسي هيدروكسيد (Velphoro) لعلاج فرط فوسفات الدم في مرضى الغسيل الكلوي، بجرعة صيانة 1,000-3,000 ملغ/يوم 6
الأخطاء الشائعة التي يجب تجنبها
عدم تأخير الإحالة إلى طبيب الكلى للمرضى ذوي الفشل الكلوي المزمن المتقدم (معدل الترشيح الكبيبي <30 مل/دقيقة/1.73م²) 2
عدم التغاضي عن أهمية التعديلات في نمط الحياة إلى جانب العلاج الدوائي 2
عدم الفشل في إعداد المرضى للعلاج البديل الكلوي في الوقت المناسب 2
عدم إهمال الفحص والإدارة لمضاعفات الفشل الكلوي المزمن حتى تصبح شديدة 2
عدم الجمع بين أدوية متعددة تؤثر على وظائف الكلى مثل NSAIDs ومثبطات ACE ومدرات البول 4