What is the appropriate management for a patient with inhalational exposure to Gramaxone (paraquat)?

Penanganan Pasien dengan Paparan Inhalasi Gramaxone (Paraquat)

Prioritas Manajemen Kritis

Hindari pemberian oksigen kecuali saturasi oksigen turun di bawah 85%, dan kurangi atau hentikan oksigen jika saturasi naik di atas 88%—target saturasi oksigen yang ketat pada 85-88% adalah kunci karena oksigen suplementer secara dramatis memperburuk toksisitas paraquat. 1, 2

Mengapa Manajemen Oksigen Sangat Penting

• Paraquat menghasilkan radikal bebas superoksida di hadapan oksigen, dan oksigen suplementer mempercepat cedera paru dengan meningkatkan produksi radikal bebas 1, 3
• Paparan oksigen konsentrasi tinggi telah dilaporkan mempercepat toksisitas paraquat dan meningkatkan mortalitas 3
• Lingkungan hipoksik (10% oksigen) terbukti protektif pada model hewan, menurunkan mortalitas dari 78% menjadi 32% 3
• Jangan memberikan oksigen secara liberal seperti pada kasus keracunan lain—ini adalah kesalahan fatal yang umum terjadi 4, 2

Langkah-Langkah Awal Segera

1. Dekontaminasi Kulit dan Pakaian

• Lepaskan segera semua pakaian dan perhiasan yang terkontaminasi untuk mencegah paparan berkelanjutan 2
• Cuci menyeluruh semua area kulit yang terpapar dengan sabun dan air untuk mencegah paparan sekunder 4, 2
• Metode pembilasan dengan air paling efektif untuk menghilangkan paraquat (yang bersifat hidrofilik) dari kulit dibandingkan metode lain 5
• Waktu adalah kunci—mulai dekontaminasi sesegera mungkin karena efektivitas menurun dengan waktu paparan yang lebih lama 5

2. Hubungi Pusat Informasi Keracunan

• Hubungi pusat kontrol racun segera untuk panduan ahli dan pertahankan kontak berkelanjutan untuk rekomendasi yang berkembang 4, 2

3. Perlindungan Tenaga Kesehatan

• Petugas kesehatan harus menggunakan alat pelindung diri yang sesuai seperti sarung tangan dan pakaian pelindung saat menangani pasien atau bahan terkontaminasi 2

Manajemen Saluran Napas dan Hemodinamik

• Berikan manajemen jalan napas standar jika terjadi distres pernapasan 2
• Obati hipotensi dan disritmia sesuai protokol standar 2
• Berikan benzodiazepin untuk kejang atau agitasi berat jika terjadi 2
• Jangan menunda proteksi jalan napas untuk melakukan dekontaminasi gastrointestinal—risiko aspirasi signifikan 4

Dekontaminasi Gastrointestinal (Jika Ada Riwayat Ingesti)

Meskipun pertanyaan fokus pada paparan inhalasi, penting untuk mengetahui bahwa:

• American College of Medical Toxicology merekomendasikan untuk tidak melakukan lavage lambung rutin 4
• Pertimbangkan arang aktif dosis multipel (15-20g setiap 6 jam) hanya setelah mengamankan jalan napas dan mencapai stabilitas hemodinamik 4
• Arang aktif atau Fuller's earth adalah agen dekontaminasi yang lebih disukai melalui mekanisme adsorpsi 4

Terapi Ekstrakorporeal (Untuk Kasus Berat)

• Hemoperfusi (HP) dini dan berulang, terutama dalam 4-6 jam pasca-paparan, meningkatkan kelangsungan hidup dengan langsung mengadsorpsi paraquat 6
• Continuous renal replacement therapy (CRRT) mendukung fungsi ginjal dan memfasilitasi pembuangan toksin berkelanjutan, dengan hasil terbaik diamati ketika dikombinasikan dengan HP 6
• Terapi kombinasi (HP dengan CRRT) menunjukkan efek sinergis dalam meningkatkan kelangsungan hidup dan dukungan organ 6
• Hemodialisis (HD) tidak boleh menjadi metode detoksifikasi primer karena tampaknya tidak efektif untuk eliminasi paraquat dan dapat meningkatkan mortalitas, tetapi tetap penting untuk perawatan suportif 6

Dukungan Nutrisi

• Terapi nutrisi medis harus dipertimbangkan untuk semua pasien ICU yang tinggal lebih dari 48 jam untuk mendukung pemulihan 1

Peringatan Penting dan Kesalahan Umum

Kesalahan Fatal yang Harus Dihindari:

1. Memberikan oksigen secara liberal (ini secara unik berbahaya pada toksisitas paraquat) 4, 2
2. Menunda proteksi jalan napas untuk melakukan dekontaminasi gastrointestinal 4
3. Menggunakan hemodialisis sebagai metode detoksifikasi utama ketika hemoperfusi adalah alternatif berbasis bukti 6

Pertimbangan Khusus:

• Paparan singkat kelompok hipoksik ke "normoksia" (udara ruangan) dapat menyebabkan edema paru dan kematian pada model hewan 3
• Paraquat terkonsentrasi di jaringan paru dan menyebabkan edema paru, perdarahan, atelektasis, atau fibrosis paru berikutnya 3
• Tidak ada antidot spesifik untuk keracunan paraquat—manajemen bersifat suportif dengan fokus pada pencegahan cedera oksidatif 7