What is the recommended treatment for chronic sinusitis?

Tratamiento de la Sinusitis Crónica

Terapia Médica de Primera Línea

El tratamiento inicial de la sinusitis crónica debe consistir en irrigación nasal con solución salina de alto volumen combinada con corticosteroides intranasales, que constituyen la piedra angular del manejo médico. 1, 2

• Los corticosteroides intranasales (mometasona, fluticasona, beclometasona) reducen la inflamación de la mucosa y mejoran los síntomas 1, 3
• La irrigación salina ayuda a eliminar el moco, reduce la inflamación y mejora la administración de medicamentos tópicos a la mucosa sinonasal 2
• Ambas terapias pueden usarse en conjunto para mayor efectividad 1, 2

Instrucciones para el Uso Óptimo de Corticosteroides Nasales Tópicos

• Agitar bien el frasco antes de usar 1
• Inclinar la cabeza hacia abajo mirando al suelo 1
• Usar la mano derecha para la fosa nasal izquierda y viceversa 1
• Dirigir el aplicador hacia la pared lateral de la nariz, NO hacia el tabique nasal (para prevenir irritación y sangrado) 1
• No inhalar fuertemente después de la aplicación 1

Paso Crítico: Evaluación y Cesación del Tabaquismo

Antes de considerar cualquier tratamiento definitivo, especialmente cirugía, la cesación del tabaquismo es la intervención más importante. 4

• Los pacientes que continúan fumando después de cirugía endoscópica funcional tienen resultados significativamente peores a largo plazo 4
• Se debe diferir la intervención quirúrgica hasta lograr la cesación del tabaquismo 4
• Es obligatorio proporcionar consejería para dejar de fumar 4

Evaluación de Factores Contribuyentes

Debe evaluarse la presencia de condiciones subyacentes que perpetúan la sinusitis crónica antes de escalar el tratamiento. 4, 2

• Rinitis alérgica: puede aumentar la sinusitis bacteriana; considerar pruebas de alergia y antihistamínicos en pacientes alérgicos 1, 4, 2
• Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE): el tratamiento médico del ERGE resulta en mejoría significativa de los síntomas de sinusitis 4
• Inmunodeficiencia: considerar medición de inmunoglobulinas y pruebas de anticuerpos funcionales en casos refractarios 2
• Sensibilidad a aspirina: especialmente en pacientes con pólipos nasales y asma 2

Rol de los Antibióticos

Los antibióticos deben reservarse para situaciones específicas, particularmente cuando hay evidencia de infección bacteriana aguda superpuesta. 4, 2

• Para sinusitis crónica infecciosa, puede requerirse terapia de duración prolongada (potencialmente 3 meses) con atención a patógenos anaerobios 4
• Cuando se usan antibióticos, considerar un curso mínimo de 3 semanas efectivo contra H. influenzae, anaerobios y S. pneumoniae 2, 5
• Algunos pacientes logran mejoría radiográfica después de 3 semanas, pero otros requieren hasta 6 semanas para beneficio máximo 5
• Opciones incluyen amoxicilina/clavulánico, ciprofloxacina, claritromicina, o trimetoprim/sulfametoxazol 3
• Si no hay mejoría en 3-5 días, considerar antibióticos alternativos 2

Advertencia importante: El uso rutinario de antibióticos en sinusitis crónica es controversial con evidencia limitada que respalde su uso sistemático 2, 6

Corticosteroides Sistémicos

• Los corticosteroides orales pueden ser beneficiosos para pacientes con sinusitis crónica no infecciosa, particularmente aquellos con pólipos nasales 2
• Pueden reducir el tamaño de los pólipos hasta 3 meses después del tratamiento 2
• Típicamente se administran por 18 ± 12 días cuando se indican 7

Consideraciones Especiales para Pólipos Nasales

Los pólipos nasales afectan significativamente el manejo y requieren evaluación específica. 1

• Aproximadamente 4% de pacientes con sinusitis crónica tienen pólipos concurrentes 1
• Los pólipos grandes son fácilmente visibles con espéculo nasal; los pequeños requieren endoscopia nasal 1
• Para pólipos nasales: corticosteroides tópicos (Nivel Ib, Grado A) y corticosteroides orales (Nivel Ib, Grado A) son tratamientos recomendados 1
• Antibióticos de largo plazo (>12 semanas) tienen evidencia Nivel Ib para recaídas tardías en pólipos 1

Indicaciones para Cirugía Endoscópica Funcional

La cirugía debe ofrecerse cuando los beneficios anticipados excedan el manejo no quirúrgico solo, exista claridad sobre los resultados esperados, y el paciente comprenda las expectativas de manejo a largo plazo. 1

Indicaciones Específicas para Cirugía:

• Infección sinusal crónica documentada refractaria a terapia médica 2
• Obstrucción anatómica susceptible de corrección quirúrgica 2
• Enfermedad persistente localizada dentro del complejo ostiomeatal 2
• Pólipos nasales que no responden a terapia médica 2
• Cuando la terapia médica de primera línea falla o la calidad de vida está significativamente afectada 4

Consideraciones Quirúrgicas Importantes:

• Antes de la cirugía: obtener tomografía computarizada con protocolo de corte fino para planificación quirúrgica 1
• No planificar la extensión de la cirugía basándose únicamente en criterios arbitrarios de engrosamiento mucoso mínimo en la TC 1
• Cuando hay pólipos, osteítis, erosión ósea o enfermedad fúngica, la cirugía debe incluir exposición completa de la cavidad sinusal y remoción del tejido enfermo, NO solo dilatación ostial con balón 1
• La cirugía funcional endoscópica es superior a procedimientos convencionales mínimos incluyendo polipectomía e irrigaciones antrales 1
• En pacientes no operados previamente, la cirugía extendida no produce mejores resultados que procedimientos limitados 1

Educación Preoperatoria Obligatoria:

El cirujano debe educar al paciente sobre 1:

• Control del dolor postoperatorio
• Desbridamiento
• Manejo médico continuo
• Restricciones de actividad
• Retorno al trabajo
• Duración y frecuencia de visitas de seguimiento
• Potencial de enfermedad recurrente o cirugía de revisión

Seguimiento Postoperatorio:

• Seguimiento rutinario entre 3 y 12 meses después del procedimiento 1
• Evaluar mediante historia clínica (alivio de síntomas, calidad de vida, complicaciones, adherencia a terapia, necesidad de medicamentos de rescate) y endoscopia nasal 1
• Continuar tratamiento médico después de la cirugía para resultados óptimos 3

Resultados Esperados de la Cirugía

• La cirugía resulta en mejoría significativa en la mayoría de los pacientes 4
• Los resultados óptimos requieren combinación de intervención quirúrgica apropiada con manejo local postoperatorio intensivo y terapia médica apropiada 4
• Las complicaciones mayores ocurren en menos del 1% 1
• La cirugía de revisión se realiza en aproximadamente 10% dentro de 3 años 1

Cuándo Referir al Especialista

Referir a otorrinolaringología cuando la terapia médica de primera línea falla o la calidad de vida está significativamente afectada. 4, 6

• Sinusitis crónica que persiste varios meses o recurre 2-3 veces por año a pesar del tratamiento 4
• Pacientes con historia sugestiva de comorbilidades (vasculitis, enfermedades granulomatosas, fibrosis quística, inmunodeficiencia) pueden beneficiarse de referencia a alergólogo o neumólogo 6

Advertencias Importantes

• La sinusitis crónica probablemente no se curará con terapia médica o quirúrgica, pero generalmente puede controlarse 8
• En la mayoría de pacientes con sinusitis crónica, el tratamiento médico apropiado es tan efectivo como el tratamiento quirúrgico 1
• La cirugía debe reservarse para pacientes que no responden satisfactoriamente al tratamiento médico 1