In an infant with a ~3 cm confluent erythematous perineal rash with rounded lesions that has not improved with topical nystatin and 0.5 % hydrocortisone, what is the appropriate treatment?

Tratamento de Dermatite Perineal Refratária em Lactente

Para um lactente com eritema perineal confluente de ~3 cm com lesões arredondadas que não respondeu à nistatina tópica e hidrocortisona 0,5%, o tratamento apropriado é miconazol creme 2% aplicado uma vez ao dia por 7-14 dias, ou alternativamente clotrimazol creme 1% uma vez ao dia pelo mesmo período. 1

Justificativa para Azóis Tópicos como Primeira Linha Alternativa

• Os azóis tópicos (miconazol e clotrimazol) demonstram taxas de cura clínica de 80-90%, significativamente superiores aos 42,8-48,5% da nistatina em pacientes pediátricos. 1
• Especificamente, o miconazol 2% creme alcança taxas de cura de 85,1% comparado aos 42,8-48,5% da nistatina. 1
• A Academia Americana de Pediatria recomenda miconazol 2% creme uma vez ao dia por 7-14 dias como tratamento alternativo para candidíase cutânea em crianças que falharam ao tratamento com nistatina. 1

Considerações Diagnósticas Importantes Antes do Tratamento

Antes de escalar a terapia, é essencial diferenciar candidíase verdadeira de outras condições:

• Dermatite estreptocócica perineal: Apresenta eritema bem demarcado e é causada por estreptococos beta-hemolíticos do grupo A, requerendo antibióticos sistêmicos (penicilina ou eritromicina) por 14-21 dias, não antifúngicos. 2
• Eritema tóxico neonatal: Pode apresentar pústulas localizadas na região genital e perineal, mas é autolimitado e não requer tratamento antifúngico. 3
• A Sociedade Americana de Doenças Infecciosas recomenda obter exame microscópico e/ou cultura para confirmar infecção por Candida e excluir outras causas antes de escalar a terapia. 1

Protocolo de Aplicação e Duração

• Aplicar o creme de azol tópico uma vez ao dia na área afetada por 7-14 dias. 1
• Continuar o tratamento por pelo menos 48 horas após a resolução dos sintomas para prevenir recorrência. 1
• A duração típica é de 7-14 dias, e a descontinuação prematura é uma causa comum de recorrência. 1

Fatores Predisponentes a Investigar

• A Academia Americana de Dermatologia recomenda investigar fatores predisponentes como imunodeficiência, diabetes ou exposição crônica à umidade que podem contribuir para falha terapêutica. 1
• Abordar fatores ambientais, incluindo higiene adequada e manter as áreas afetadas limpas e secas, para prevenir recorrência. 1

Quando Escalar para Terapia Sistêmica

Se houver falha com azóis tópicos após curso completo:

• Fluconazol oral 3-6 mg/kg diariamente por 7-14 dias é a opção sistêmica baseada em evidências para candidíase cutânea grave ou refratária. 1
• Esta escalada é apropriada para doença extensa, envolvimento de múltiplas áreas ou falha de terapia tópica adequada. 1

Armadilhas Críticas a Evitar

• Não use gel oral de miconazol para infecções cutâneas, pois pode gerar resistência aos triazóis que poderia impedir o uso subsequente de fluconazol. 1
• Se houver falha com azóis, suspeite de espécies de Candida não-albicans, particularmente C. glabrata, que responde mal aos azóis. 1
• Não confunda candidíase refratária com dermatite estreptocócica perineal, que requer antibioticoterapia sistêmica, não antifúngicos. 2

Consideração Especial sobre Óxido de Zinco

• O óxido de zinco não diminui a eficácia da nistatina em terapia combinada e pode oferecer alguma proteção contra maceração local. 4
• Entretanto, dado que a nistatina já falhou neste caso, a mudança para azóis tópicos é mais apropriada do que simplesmente adicionar óxido de zinco. 1