In an infant with a 3‑cm confluent erythematous diaper rash confined to the perineal area, no satellite papules or pustules, and no improvement after a 7‑14‑day trial of topical nystatin, what is the most likely diagnosis?

Dermatite Irritativa Primária (Assadura Irritativa)

O diagnóstico mais provável neste caso é dermatite irritativa primária (assadura irritativa), não candidíase, dado que a erupção está confinada à área perineal, poupa as dobras cutâneas profundas, e não apresenta pústulas satélites características de infecção por Candida. 1, 2

Características Clínicas que Excluem Candidíase

A ausência de achados clínicos específicos de candidíase é fundamental para este diagnóstico:

• Ausência de pústulas satélites: As pústulas satélites são o achado patognomônico da dermatite por Candida e estão ausentes neste caso 1, 3
• Distribuição perineal sem envolvimento de dobras profundas: A candidíase tipicamente apresenta eritema vermelho intenso ("beefy red") que inclui as dobras cutâneas profundas, enquanto a dermatite irritativa primária poupa essas áreas 1, 2, 4
• Falha terapêutica com nistatina: A falta de resposta após 7-14 dias de tratamento adequado com nistatina sugere fortemente que não há infecção fúngica ativa 5

Fisiopatologia da Dermatite Irritativa

A dermatite irritativa primária resulta de:

• Exposição prolongada a irritantes: Urina e fezes são altamente irritantes para a pele 2, 4
• Condições oclusivas: A fralda cria um ambiente de hiper-hidratação do estrato córneo, aumentando a permeabilidade cutânea 2, 4
• Fricção e pressão: O contato mecânico da fralda aumenta o risco de inflamação cutânea 2, 4

Abordagem Diagnóstica Confirmatória

Para confirmar o diagnóstico e excluir definitivamente candidíase:

• Preparação com KOH: Um exame simples de KOH da área afetada pode confirmar a ausência de leveduras ou pseudo-hifas, descartando candidíase 6, 1
• Avaliação da distribuição: A dermatite irritativa primária caracteristicamente poupa as dobras cutâneas profundas, ao contrário da candidíase 1, 2

Tratamento Recomendado

Suspenda a nistatina imediatamente, pois não há evidência de infecção fúngica. 5, 6

O manejo adequado da dermatite irritativa inclui:

• Manter a área seca: Trocar fraldas frequentemente é a intervenção mais importante 5, 2, 3
• Barreira protetora: Aplicar petrolato ou óxido de zinco para criar uma barreira contra irritantes 3, 7
• Limpeza mínima: Lavar a área o menos frequente possível para evitar irritação adicional 7
• Evitar oclusão excessiva: Usar fraldas que não sejam muito apertadas 7

Armadilhas Comuns a Evitar

• Não usar corticosteroides fluorados: Estes devem ser evitados na área da fralda 7
• Não assumir automaticamente que toda assadura é candidíase: A dermatite irritativa é a causa mais comum de erupção na área da fralda 1, 2, 4
• Não prolongar tratamento antifúngico desnecessário: Continuar nistatina sem evidência de candidíase não oferece benefício e pode atrasar o tratamento apropriado 5

Quando Reconsiderar Candidíase

Candidíase secundária deve ser considerada apenas se desenvolverem:

• Pústulas satélites características 1, 3
• Envolvimento das dobras cutâneas profundas 1, 2
• Eritema vermelho intenso ("beefy red") 1, 3
• Confirmação por KOH positivo para leveduras 6, 1