Dermatite de Fralda Refratária: Próximo Passo Seguro
Em lactentes com dermatite de fralda apresentando pápulas eritematosas confluentes que não melhoraram após tratamento com nistatina tópica e hidrocortisona 1%, o próximo passo mais seguro é aumentar a potência do corticosteroide tópico para um agente de potência moderada (como triancinolona 0,1%) enquanto se mantém o antifúngico, combinado com aplicação generosa de emolientes. 1, 2
Justificativa para Escalonamento do Corticosteroide
- A falha terapêutica após 2 semanas de hidrocortisona 1% (corticosteroide de baixa potência) indica inflamação mais intensa que requer tratamento mais potente 1, 2
- Pápulas eritematosas confluentes sugerem componente inflamatório significativo que está sendo subtratado com hidrocortisona de baixa potência 3, 4
- Corticosteroides de potência moderada (como triancinolona acetonida 0,1%) são apropriados para lactentes quando usados por períodos curtos (3-7 dias) em áreas não faciais 2, 5
Protocolo de Tratamento Específico
Aplicação do Corticosteroide de Potência Moderada
- Aplicar triancinolona 0,1% em camada fina nas áreas afetadas duas vezes ao dia por máximo de 7 dias 2, 5
- Aplicar o corticosteroide primeiro diretamente na pele inflamada, aguardar alguns minutos para absorção 1
- Nunca aplicar mais de duas vezes ao dia, pois isso aumenta efeitos adversos sem melhorar eficácia 2
Manutenção do Antifúngico
- Continuar aplicação de antifúngico tópico (clotrimazol é superior à nistatina para dermatite de fralda) duas vezes ao dia 6, 7
- Candida albicans está presente em mais de 80% dos casos de dermatite de fralda persistente, justificando continuação da terapia antifúngica 7
Terapia com Emolientes (Componente Crítico)
- Prescrever 200-400 g de emoliente por semana para aplicação duas vezes ao dia em toda a área da fralda 8, 1
- Aplicar emoliente após o corticosteroide ter sido absorvido (nunca antes, pois bloqueia penetração do medicamento) 1
- Opções incluem pomadas à base de petrolato para pele seca ou cremes para áreas com exsudação 8, 1
Considerações de Segurança em Lactentes
Risco de Supressão do Eixo HPA
- Lactentes têm maior relação superfície corporal/peso, tornando-os mais vulneráveis à absorção sistêmica de corticosteroides 2, 5
- Corticosteroides de potência moderada são seguros quando limitados a ≤7 dias e aplicados apenas nas áreas afetadas 2, 5
- Evitar corticosteroides de alta ou muito alta potência em lactentes devido ao risco aumentado de supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal 2, 5
Monitoramento Durante o Tratamento
- Reavaliar após 3-7 dias de tratamento com corticosteroide de potência moderada 2
- Se não houver melhora após 7 dias, considerar diagnósticos alternativos (psoríase, histiocitose de células de Langerhans, dermatite seborreica) 3, 4
Armadilhas Comuns a Evitar
- Não subestimar a quantidade de emoliente necessária: lactentes precisam de 100g para tronco ou ambas as pernas a cada 2 semanas para cobertura adequada 8, 1
- Não continuar hidrocortisona 1% indefinidamente: se não houver resposta em 2 semanas, escalonar a potência em vez de prolongar tratamento ineficaz 1, 2
- Não aplicar emoliente antes do corticosteroide: isso cria barreira que impede penetração do medicamento 1
- Não usar fraldas oclusivas apertadas: fraldas plásticas ou muito justas aumentam absorção sistêmica de corticosteroides 5
Sinais de Alerta para Infecção Secundária
- Se houver aumento de crostas, exsudação ou pústulas, iniciar flucloxacilina oral imediatamente para infecção por Staphylococcus aureus 2
- Vesículas agrupadas ou erosões perfuradas sugerem eczema herpético (emergência médica) e requerem aciclovir oral imediatamente 2
- Dermatófitos (especialmente Epidermophyton floccosum) podem infectar área da fralda e requerem antifúngico específico 7
Medidas Adjuvantes Essenciais
- Substituir sabões tradicionais por substitutos de sabão ou emolientes aquosos para preservar lipídios naturais da pele 8, 1
- Aumentar frequência de trocas de fralda para minimizar exposição a urina e fezes 4, 9
- Usar fraldas descartáveis superabsorventes (contêm material gelificante) que reduzem umidade 3, 4, 9