In an infant younger than three months with a diaper rash being treated with a moderate‑potency topical corticosteroid and an antifungal who now has a fever ≥38 °C, what is the appropriate next step in management?

Lactente com Febre ≥38°C Menor de Três Meses: Avaliação Completa de Sepse é Mandatória

Em um lactente menor de três meses com dermatite de fralda em tratamento que agora apresenta febre ≥38°C, você deve realizar uma avaliação completa de sepse incluindo hemograma, hemocultura, urinálise com cultura (por cateterismo), e punção lombar para análise do líquor, independentemente da aparência clínica da criança. 1

Por Que Esta Abordagem é Crítica

A idade é o fator determinante mais importante aqui. Lactentes menores de três meses têm:

• Sistema imunológico relativamente imaturo que os coloca em risco significativamente maior de infecção bacteriana grave (IBG) 1
• Taxa de IBG de 13% em neonatos (3-28 dias) e 9% em lactentes de 29-56 dias 1
• Apenas 58% dos lactentes com bacteremia ou meningite bacteriana parecem clinicamente doentes - ou seja, quase metade parece bem 1

Armadilha Crítica a Evitar

Nunca assuma que a febre está relacionada à dermatite de fralda. A dermatite de fralda é uma condição inflamatória local causada por irritantes, umidade e ocasionalmente Candida 2, 3. Ela não causa febre sistêmica. Se houver febre, você deve procurar uma fonte infecciosa separada. 1

Protocolo de Avaliação Passo a Passo

1. Confirme a Febre

• Temperatura retal ≥38.0°C (100.4°F) é o padrão-ouro 4, 5
• Não confie em medições domésticas - confirme no ambiente clínico 1
• Observe se antipiréticos foram administrados nas últimas 4 horas, pois podem mascarar a febre 1

2. Avalie Sinais de Alerta Vermelho

Procure imediatamente por:

• Desconforto respiratório (retrações, gemidos, batimento de asa nasal, estridor) 4, 5
• Alteração do nível de consciência ou letargia grave 5
• Sinais de meningismo (rigidez de nuca, fontanela abaulada) 5
• Erupção petequial ou purpúrica 5
• Sinais de desidratação grave ou choque 5
• Saturação de oxigênio ≤92% 5

3. Realize Avaliação Completa de Sepse

Para todos os lactentes <3 meses com febre ≥38°C:

Exames laboratoriais obrigatórios:

• Hemograma completo com diferencial 1
• Hemocultura (antes de antibióticos) 1, 5
• Urinálise e urocultura por cateterismo (não por saco coletor - taxa de contaminação de 12% vs 26%) 1, 5, 6
• Punção lombar para análise do líquor e cultura 1

Considere radiografia de tórax se:

• Taquipneia (>50 respirações/min em <6 meses) 1
• Qualquer sinal respiratório ao exame (estertores, crepitações, diminuição do murmúrio vesicular) 1, 4
• Leucócitos >20.000/mm³ (pneumonia oculta pode estar presente em até 26% desses casos) 1, 4

4. Inicie Antibióticos Empíricos

Após coleta de culturas, administre ceftriaxona 50 mg/kg IV/IM enquanto aguarda resultados 1, 6

Alguns especialistas recomendam dose intramuscular de ceftriaxona enquanto aguardam hemoculturas, pois doença meningocócica não pode ser distinguida de forma confiável de outras infecções bacterianas graves apenas por critérios clínicos 1

5. Internação Hospitalar

Todos os lactentes <3 meses com febre ≥38°C devem ser internados para observação e antibioticoterapia parenteral até que culturas sejam negativas por 24-48 horas 1, 4

Neonatos <28 dias devem sempre ser hospitalizados 4

Manejo Concomitante da Dermatite de Fralda

Continue o tratamento da dermatite de fralda, mas reconheça suas limitações:

• Corticosteroides tópicos de potência moderada podem aumentar absorção sistêmica em lactentes devido à maior relação superfície corporal/peso 7
• Monitore para supressão do eixo HPA se usado em grandes áreas ou por períodos prolongados 7
• Se a dermatite não melhorar em 3 dias ou houver lesões satélites eritematosas clássicas, adicione antifúngico para Candida 8
• Evite fraldas oclusivas ou calças plásticas durante tratamento com corticosteroide 7

Nuances Importantes

A resposta a antipiréticos NÃO é tranquilizadora. Múltiplos estudos demonstram consistentemente que não há correlação entre redução da febre com medicação antipirética e probabilidade de infecção bacteriana grave 1, 4. Nunca use isso como critério de decisão.

A aparência clínica sozinha é insuficiente nesta faixa etária. Mesmo lactentes com aparência saudável podem ter infecções graves 1

Educação dos Pais

Instrua os pais a retornar imediatamente se:

• Alteração da consciência ou letargia extrema 5
• Desconforto respiratório ou respiração rápida 5
• Sinais de desidratação ou vômitos persistentes 5
• Desenvolvimento de qualquer erupção, especialmente petequial ou purpúrica 5
• Febre persistindo ≥5 dias 5