How should management be modified for a 2‑year‑old patient?

Manejo de Paciente de 2 Anos com Ingestão Cáustica e Sintomas Respiratórios

Exclusão Explícita das Diretrizes Pediátricas Padrão

Crianças menores de 2 anos estão explicitamente excluídas das diretrizes clínicas pediátricas padrão porque a rinite e outras condições respiratórias nesta população podem ser diferentes das crianças mais velhas e não são informadas pela mesma base de evidências. 1

Abordagem Modificada para Paciente de 2 Anos

Prioridade Absoluta: Manejo das Vias Aéreas

A via aérea deve ser manejada antes de qualquer outra intervenção em emergências pediátricas com sintomas respiratórios. 2 Em uma criança de 2 anos com desconforto respiratório após ingestão cáustica, o atraso na intervenção das vias aéreas pode levar a cenários catastróficos de "não consegue intubar, não consegue oxigenar". 2

Manobras Iniciais Imediatas:

• Posicione a criança com manobra de elevação do queixo ou tração mandibular para abrir a via aérea 2
• Forneça 100% de FiO₂ através de máscara facial imediatamente durante a avaliação das vias aéreas 2
• Aplique CPAP para suportar a oxigenação enquanto prepara o manejo definitivo 3
• Descomprima o estômago com sonda nasogástrica para prevenir distensão gástrica 3

Equipamento e Equipe de Prontidão

Equipamento de via aérea de emergência (dispositivos supraglóticos, videolaringoscopia) e um cirurgião de otorrinolaringologia devem estar imediatamente disponíveis ao manejar uma criança com suspeita de lesão cáustica das vias aéreas. 2

Preparação Específica para Idade:

• Para uma criança de 2 anos (aproximadamente 12 kg), use tubo endotraqueal com cuff tamanho 4.0 ou 4.5 1, 4
• Mantenha a pressão do cuff ≤20 cmH₂O com manômetro 1, 3
• Tenha videolaringoscópio disponível como primeira opção ou resgate 3, 4
• NÃO use videolaringoscopia se houver obstrução produzindo estridor na via aérea superior 3

Dispositivos Supraglóticos como Ponte

Se a ventilação com máscara se tornar inadequada, considere dispositivo supraglótico como ponte temporária. 3 Dispositivos supraglóticos são altamente eficazes para prevenir hipoxemia em cenários de via aérea difícil pediátrica. 3 Limite as tentativas de inserção a 2-3 tentativas. 1

Critérios para Broncoscopia Rígida de Resgate

Broncoscopia rígida é reservada SOMENTE para cenários de "não consegue intubar, não consegue oxigenar" (CICO), definidos por SpO₂ < 80% e/ou frequência cardíaca decrescente, indicando falência respiratória iminente. 2 Broncoscopia rígida é uma técnica de ventilação de resgate para emergências de via aérea com risco de vida e NÃO deve ser empregada como ferramenta diagnóstica para avaliar a gravidade da lesão cáustica. 2

Protocolo Pós-Estabilização das Vias Aéreas

Sequência Recomendada:

1. Manter paciente em jejum (NPO) e iniciar ressuscitação volêmica intravenosa 2

   • Requisito basal de fluidos para criança de 12 kg: aproximadamente 1000 mL/dia = 42 mL/hora 4
   • Calcular e repor déficit de horas de jejum, além de manutenção e perdas 4

2. Obter radiografias de tórax e abdome para excluir perfuração (pneumomediastino, pneumoperitônio) após a via aérea estar segura 2

3. Agendar endoscopia flexível dentro de 6-24 horas para classificar a lesão usando o sistema de classificação de Zargar 2, 5

   • A endoscopia deve ser realizada dentro de 24 horas em pacientes pediátricos sintomáticos com ingestão conhecida ou suspeita de substâncias cáusticas 5
   • Use endoscópios menores que 6 mm de diâmetro em lactentes e crianças pesando menos de 10 kg 5

4. Admitir em terapia intensiva para monitoramento contínuo de indicadores de perfuração (febre, enfisema subcutâneo, piora do desconforto respiratório) 2

Armadilhas Críticas a Evitar:

• NUNCA insira sonda nasogástrica às cegas antes da endoscopia devido ao risco de perfurar tecido esofágico friável 2
• NUNCA induza vômito ou administre agentes neutralizantes orais porque reexpõe o tecido danificado à substância cáustica 2
• Carvão ativado é contraindicado em ingestões cáusticas porque não se liga a agentes cáusticos e pode causar vômito 2
• A aparência clínica de queimaduras orais não prevê de forma confiável lesão gastrointestinal; aproximadamente 30% das crianças com queimaduras esofágicas graves não apresentavam lesões orais visíveis 2

Considerações Especiais para Menores de 2 Anos

Diferenças Farmacocinéticas:

Pacientes pediátricos experimentam diferenças únicas da população adulta em parâmetros farmacocinéticos e, consequentemente, requerem dosagem individualizada baseada na idade, tamanho e nível de maturidade dos órgãos. 6

Disponibilidade de Pessoal:

Pessoal treinado especificamente em suporte de vida pediátrico e manejo de vias aéreas deve estar prontamente disponível durante procedimentos sedados em crianças. 5 A endoscopia em crianças deve ser realizada por endoscopistas treinados em pediatria sempre que possível. 5

Monitoramento Hemodinâmico:

Para uma criança de 2 anos, os parâmetros normais incluem frequência cardíaca de 80-130 bpm, pressão arterial sistólica de 85-105 mmHg. 4 O limiar para iniciar drogas vasoativas inclui pressão arterial média <45-50 mmHg ou frequência cardíaca <60 bpm com hipotensão. 4