Não mude o esquema imediatamente – confirme a falha virológica primeiro
Neste momento, você não deve mudar o esquema nem adicionar medicações. Uma carga viral de 600 cópias/mL após 2 meses de indetectabilidade não constitui falha virológica confirmada e requer repetição do exame antes de qualquer intervenção. 1
Definição de Falha Virológica e Próximos Passos
- Falha virológica é definida como HIV RNA >200 cópias/mL em duas medições consecutivas, não em uma única medição 1, 2
- "Blips" transitórios de 20-200 cópias/mL não constituem falha e não devem levar a mudanças de esquema 2
- Sua carga viral de 600 cópias/mL está acima de 200, mas precisa ser confirmada em 2-4 semanas antes de definir como falha verdadeira 1
Ação imediata recomendada:
- Repita a carga viral em 2-4 semanas 1
- Avalie rigorosamente a adesão ao tratamento (horários, esquecimentos, interações medicamentosas) 1
- Solicite teste de resistência genotípica enquanto o paciente ainda está tomando o esquema atual 1
Se a Falha Virológica For Confirmada (Segunda CV >200 cópias/mL)
Teste de Resistência é Obrigatório
- O teste de resistência deve ser realizado enquanto o paciente está tomando o esquema em falha ou até 4 semanas após a interrupção 1
- Não adicione um único agente ativo a um esquema em falha – isso é contraindicado 1
- Revise todos os testes de resistência prévios (histórico completo de mutações arquivadas) 3
Esquema de Resgate Após Falha com Dolutegravir
Se houver resistência confirmada ao dolutegravir (raro, mas possível):
- Mude para um inibidor de protease potencializado (IP/r) + 2 NRTIs (com pelo menos 1 NRTI ativo baseado no teste genotípico) 1
- Opções de IP/r incluem darunavir/ritonavir ou atazanavir/ritonavir 1
- Se houver resistência cruzada a raltegravir ou elvitegravir, dolutegravir em dose dobrada (50 mg duas vezes ao dia) pode ser considerado com pelo menos um outro agente completamente ativo 1
Se NÃO houver resistência ao dolutegravir (cenário mais provável):
- A falha virológica com dolutegravir sem mutações de resistência é extremamente rara e geralmente indica problema de adesão 1, 4
- Neste caso, mantenha o dolutegravir e otimize a adesão com suporte intensivo 1
- Considere trocar tenofovir/lamivudina por outros NRTIs ativos baseados no teste de resistência 1
- Estudos mostram que mesmo com resistência a tenofovir e lamivudina, o esquema TLD pode manter supressão em 83-89% dos casos devido à alta barreira genética do dolutegravir 5, 4
Resistência a Múltiplas Classes (Cenário Complexo)
- Se houver resistência a 3 classes (NRTI, NNRTI, INSTI), construa o próximo esquema usando drogas de novas classes 1
- Opções incluem fostemsavir (inibidor de ligação) ou ibalizumab (inibidor pós-ligação) com pelo menos 1 droga adicional ativa em um esquema otimizado 1
Armadilhas Comuns a Evitar
- Nunca mude o esquema baseado em uma única carga viral elevada – blips transitórios são comuns e não indicam falha 2
- Nunca adicione apenas uma droga nova a um esquema em falha – isso promove resistência rápida 1
- Não descontinue tenofovir se houver coinfecção com hepatite B sem terapia alternativa para HBV, pois isso pode causar reativação hepática grave 1, 3
- Não solicite teste de resistência após >4 semanas de interrupção do ART – as mutações podem reverter para vírus selvagem e não serem detectadas 1
Monitoramento Durante Investigação
- Mantenha o esquema atual (dolutegravir/tenofovir/lamivudina) até confirmar falha 1
- Reforce orientações de adesão em cada consulta 6
- Avalie interações medicamentosas, especialmente com antiácidos, suplementos de cálcio/ferro que podem reduzir absorção de dolutegravir 1
Em resumo: Não mude nada agora. Confirme primeiro se é falha real, investigue adesão, solicite genotipagem, e só então decida o próximo esquema baseado em resistência documentada.