What is the recommended initial antiretroviral regimen for a newly diagnosed HIV patient co‑infected with chronic hepatitis B?

Esquema Inicial de TARV para Paciente com HIV e Hepatite B

Para pacientes com coinfecção HIV/Hepatite B recentemente diagnosticados, o esquema inicial deve obrigatoriamente incluir tenofovir (TDF ou TAF) combinado com lamivudina ou entricitabina, mais um terceiro agente de alta barreira genética, preferencialmente um inibidor de integrase como dolutegravir ou bictegravir. 1

Componentes Essenciais do Esquema

Backbone Duplo Anti-HBV Obrigatório

• Tenofovir (TDF ou TAF) + lamivudina OU entricitabina são componentes obrigatórios porque ambos têm atividade contra HIV e HBV 1
• Lamivudina ou entricitabina isoladamente NÃO devem ser usadas sem tenofovir devido ao alto risco de resistência do HBV 1
• A combinação desses dois agentes reduz o risco de desenvolvimento de resistência do HBV ao tenofovir 1

Terceiro Agente Preferencial

Inibidores de integrase são a escolha preferencial: 1

• Bictegravir/TAF/entricitabina (coformulação completa) 1, 2
• Dolutegravir + TAF/entricitabina 1
• Dolutegravir + TDF/entricitabina 1

Esquemas Recomendados em Ordem de Preferência

Primeira Linha (Mais Recente e Preferencial)

1. Bictegravir/TAF/entricitabina - coformulação única, uma vez ao dia 1, 2

   • Evidência de eficácia e segurança específica em coinfecção HIV/HBV 2
   • TAF tem menor toxicidade renal e óssea comparado ao TDF 1

2. Dolutegravir + TAF/entricitabina 1

   • Alta barreira genética para HIV
   • TAF ativo contra HBV com melhor perfil de segurança 1

Alternativas Quando TAF Não Está Disponível

1. Dolutegravir + TDF/entricitabina 1
   • TDF tem mais dados de longo prazo em coinfecção 3, 4
   • Evitar em pacientes com doença renal (TFG <60 mL/min) ou doença óssea (osteopenia/osteoporose) 1

Considerações Críticas Antes de Iniciar

Testes Pré-Tratamento

• Coletar amostras para: carga viral HIV, CD4, genotipagem HIV (ITRN, ITRNN, IP), testes de hepatite viral, bioquímica 1
• O tratamento pode ser iniciado antes dos resultados estarem disponíveis 1
• Teste HLA-B*5701 deve estar disponível se esquema com abacavir for considerado 1

Contraindicações Específicas

• NUNCA usar abacavir em coinfecção HIV/HBV porque não tem atividade anti-HBV 1
• NUNCA usar esquemas sem tenofovir (TDF ou TAF) em coinfecção HIV/HBV 1
• Evitar NNRTIs e abacavir para início rápido de TARV 1

Situações Especiais

Doença Renal Preexistente

• Se TFG <60 mL/min: usar TAF (se TFG >30 mL/min) em vez de TDF 1
• TAF pode ser usado com TFG até 30 mL/min 1
• Monitorar função renal, glicosúria e proteinúria a cada 6 meses 1

Doença Óssea (Osteopenia/Osteoporose)

• Preferir TAF em vez de TDF porque TDF causa maior perda de densidade mineral óssea 1
• TDF não é recomendado para pacientes com ou em risco de doença óssea 1

Se Tenofovir Não Puder Ser Usado

• Entecavir pode ser usado para tratar HBV SOMENTE se o paciente estiver em esquema antirretroviral completamente supressor para HIV 1, 4
• NUNCA usar entecavir se HIV não estiver suprimido porque pode selecionar resistência HIV a lamivudina e entricitabina 1

Momento de Início

• Iniciar TARV o mais rápido possível após diagnóstico, incluindo imediatamente, a menos que o paciente não esteja pronto para se comprometer 1
• Barreiras estruturais que atrasam o início devem ser removidas 1
• Iniciar dentro das primeiras 2 semanas para a maioria das infecções oportunistas 1

Monitoramento Pós-Início

Primeiro Mês

• Realizar carga viral HIV 1 mês após início para confirmar supressão virológica 5
• Avaliação precoce permite detecção rápida de falha ou problemas de adesão 5

Primeiro Ano

• Repetir carga viral a cada 3 meses durante o primeiro ano 5, 6, 7
• Monitorar função renal, glicosúria e proteinúria a cada 6 meses 1

Definição de Falha Virológica

• Falha = HIV-RNA >200 cópias/mL em duas medições consecutivas (não em teste único) 5
• "Blips" transitórios de 20-200 cópias/mL não são considerados falha 5
• Se falha confirmada, realizar teste de resistência genotípica enquanto paciente permanece no esquema atual 5

Armadilhas Comuns a Evitar

• NUNCA descontinuar tenofovir em pacientes com coinfecção HBV sem fornecer terapia alternativa ativa contra HBV - risco de reativação hepática grave 5, 6
• NUNCA usar lamivudina ou entricitabina como único agente anti-HBV devido à alta taxa de resistência 1
• NUNCA modificar esquema baseado em carga viral elevada única - blips transitórios são comuns 5
• NUNCA solicitar teste de resistência após >4 semanas fora de TARV - mutações arquivadas podem se tornar indetectáveis 5

Algoritmo de Decisão Prático

1. Confirmar coinfecção HIV/HBV (HBsAg positivo)
2. Avaliar função renal (calcular TFG)
3. Avaliar saúde óssea (história de osteopenia/osteoporose)
4. Escolher esquema:
   • Se TFG >60 e sem doença óssea: Bictegravir/TAF/FTC OU Dolutegravir + TAF/FTC OU Dolutegravir + TDF/FTC
   • Se TFG 30-60 ou doença óssea: Bictegravir/TAF/FTC OU Dolutegravir + TAF/FTC
   • Se TFG <30: Considerar dolutegravir + abacavir/lamivudina (mas perde atividade anti-HBV) + entecavir separado (somente se HIV suprimido)
5. Iniciar imediatamente após diagnóstico
6. Monitorar carga viral HIV em 1 mês, depois a cada 3 meses no primeiro ano

1, 5, 6, 7, 4, 2