Manejo del Paciente con Dolor Torácico Opresivo, ECG Normal y Troponina I Inicial <0.10
El siguiente paso es repetir la medición de troponina I a las 3-6 horas del inicio de los síntomas (o desde la presentación si el tiempo de inicio es incierto) y mantener al paciente en observación con monitoreo electrocardiográfico seriado. 1
Protocolo de Observación Inmediata
- Iniciar observación en unidad de dolor torácico o telemetría con ECGs seriados y medición de troponina a intervalos de 3-6 horas 1
- Si el tiempo exacto de inicio de síntomas es ambiguo, utilizar el momento de presentación como "tiempo cero" para las mediciones subsecuentes 1, 2
- Obtener un segundo ECG de 12 derivaciones si el paciente experimenta nuevo episodio de dolor torácico durante la observación 1
Tratamiento Médico Inicial Durante la Observación
Mientras se completa el protocolo diagnóstico, iniciar:
- Aspirina 75-150 mg diarios 1
- Betabloqueadores (a menos que existan contraindicaciones) 1
- Nitratos orales o intravenosos si persiste el dolor torácico 1
- Heparina de bajo peso molecular o heparina no fraccionada 1
Interpretación de la Segunda Troponina
La segunda medición de troponina es crítica para distinguir entre lesión miocárdica aguda y otras causas:
- Un patrón ascendente y/o descendente de troponina (cambio ≥20% si el valor inicial está elevado) indica lesión miocárdica aguda 1, 3
- Si ambas troponinas permanecen negativas después de 6 horas del inicio de síntomas, el síndrome coronario agudo es poco probable (valor predictivo negativo >99%) 1
- Advertencia importante: En pacientes que se presentan <3 horas del inicio de síntomas, puede ser necesaria una tercera medición más allá de las 6 horas 1
Estratificación de Riesgo Durante la Observación
Identificar características de alto riesgo que requieren manejo invasivo temprano:
- Isquemia recurrente (dolor torácico recurrente o cambios dinámicos del segmento ST) 1
- Elevación de troponina en la segunda medición 1
- Inestabilidad hemodinámica (hipotensión, estertores pulmonares) 1
- Arritmias mayores (taquicardia ventricular repetitiva, fibrilación ventricular) 1
- Diabetes mellitus 1
Manejo Según Resultados de la Segunda Troponina
Si la Segunda Troponina es Positiva (Elevada):
- Diagnóstico: Infarto agudo de miocardio sin elevación del ST 1
- Considerar angiografía coronaria temprana 1
- Intensificar tratamiento antitrombótico (considerar inhibidores de GP IIb/IIIa en pacientes de alto riesgo) 1
Si Ambas Troponinas son Negativas:
- Realizar prueba de esfuerzo (ECG de esfuerzo, perfusión miocárdica o ecocardiografía de estrés) antes del alta o dentro de las 72 horas posteriores 1
- Alternativamente, en pacientes sin historia de enfermedad coronaria, considerar angiotomografía coronaria para evaluación anatómica 1
- Dar de alta con aspirina diaria, nitroglicerina sublingual de acción corta, y seguimiento ambulatorio 1
Trampas Comunes a Evitar
- No repetir la troponina en pacientes con características de alto riesgo a pesar de resultados iniciales negativos es un error frecuente 2, 4
- No confiar únicamente en la troponina sin considerar el contexto clínico y los hallazgos del ECG 2, 3
- No usar biomarcadores obsoletos como CK-MB o mioglobina, que no añaden valor diagnóstico con los ensayos contemporáneos de troponina 1, 4
- En pacientes que se presentan muy temprano (<3 horas del inicio), una sola troponina negativa no descarta síndrome coronario agudo 5, 6
Consideraciones Especiales
- Si se utilizan ensayos de troponina de alta sensibilidad (no especificado en este caso), el intervalo de repetición puede acortarse a 1-2 horas 2, 7
- La presencia de cambios electrocardiográficos (depresión del ST, inversión de onda T) o presentación clínica que confiere un índice intermedio o alto de sospecha justifica mediciones adicionales de troponina más allá de 6 horas 1
- Un ecocardiograma puede ser útil durante la observación para evaluar la función ventricular izquierda y eliminar otras causas cardiovasculares de dolor torácico 1