Có, cần giảm liều TDF ở bệnh nhân viêm gan B mạn có suy giảm chức năng thận
Bắt buộc phải điều chỉnh liều TDF theo độ thanh thải creatinine ở bệnh nhân viêm gan B mạn có suy giảm chức năng thận, hoặc tốt hơn là chuyển sang thuốc khác ít độc thận hơn như tenofovir alafenamide (TAF), entecavir, hoặc besifovir.
Bảng điều chỉnh liều TDF theo chức năng thận
Theo hướng dẫn của Hiệp hội Gan học Hàn Quốc 2022, liều TDF phải được điều chỉnh như sau 1:
| Độ thanh thải creatinine (mL/phút) | Liều TDF khuyến cáo |
|---|---|
| ≥50 | 300 mg mỗi 24 giờ |
| 30-49 | 300 mg mỗi 48 giờ |
| 10-29 | 300 mg mỗi 72-96 giờ |
| <10 có lọc máu | 300 mg mỗi 7 ngày hoặc sau ~12 giờ lọc máu |
| <10 không lọc máu | Không chỉ định |
Tại sao nên ưu tiên chuyển thuốc thay vì chỉ giảm liều
Lựa chọn thuốc thay thế tốt hơn
Đối với bệnh nhân chưa điều trị: Nên chọn TAF, entecavir, hoặc besifovir thay vì TDF khi có suy giảm chức năng thận (eGFR <60 mL/phút/1.73 m²) 1.
Đối với bệnh nhân đang dùng TDF: Nên chuyển sang TAF, entecavir, hoặc besifovir khi phát hiện suy giảm chức năng thận 1.
Bằng chứng về cải thiện chức năng thận khi chuyển thuốc
Chuyển từ TDF sang TAF: Sau 48 tuần, eGFR tăng trung bình +0.94 mL/phút so với giảm -2.74 mL/phút ở nhóm tiếp tục dùng TDF 1.
Chuyển từ TDF sang TAF (theo dõi dài hạn): Tại tuần 96, eGFR cải thiện +4.2 mL/phút so với -0.9 mL/phút ở nhóm tiếp tục TDF 1.
Chuyển từ TDF sang besifovir: eGFR trở về mức ban đầu sau 144 tuần, trong khi TDF gây giảm -7.8 mL/phút tại tuần 48 1.
Các chỉ số cảnh báo cần can thiệp ngay
Cần xem xét ngừng TDF hoặc chuyển thuốc khi xuất hiện 1, 2:
- eGFR <60 mL/phút/1.73 m²
- Protein niệu hoặc tỷ lệ albumin/creatinine nước tiểu >30 mg/g
- Phosphate huyết thanh <2.5 mg/dL
Thuốc thay thế cụ thể theo mức độ suy thận
Tenofovir Alafenamide (TAF)
- eGFR ≥15 mL/phút: 25 mg mỗi 24 giờ 1
- eGFR <15 mL/phút có lọc máu: 25 mg mỗi 24 giờ 1
- eGFR <15 mL/phút không lọc máu: Không chỉ định 1
Entecavir (cho bệnh nhân chưa điều trị)
- CrCl ≥50 mL/phút: 0.5 mg mỗi 24 giờ 1
- CrCl 30-49 mL/phút: 0.25 mg mỗi 24 giờ hoặc 0.5 mg mỗi 48 giờ 1
- CrCl 10-29 mL/phút: 0.15 mg mỗi 24 giờ hoặc 0.5 mg mỗi 72 giờ 1
Besifovir
- CrCl ≥50 mL/phút: 150 mg mỗi 24 giờ 1
- CrCl 30-49 mL/phút: 150 mg mỗi 48 giờ 1
- CrCl 15-29 mL/phút: 150 mg mỗi 96 giờ 1
- CrCl <15 mL/phút: Không chỉ định 1
Bằng chứng về hiệu quả kiểm soát virus khi giảm liều
Một nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng năm 2021 so sánh TDF 300 mg mỗi 48 giờ với mỗi 72 giờ ở bệnh nhân viêm gan B mạn có suy thận vừa do TDF gây ra 3:
- Không có bệnh nhân nào bị đột phá virus trong cả hai nhóm sau 12 tháng theo dõi
- Nhóm dùng TDF mỗi 72 giờ có tỷ lệ cải thiện eGFR >60 mL/phút/1.73 m² cao hơn
- Điều này cho thấy giảm liều mạnh hơn (mỗi 72 giờ) an toàn và có lợi hơn cho thận
Các sai lầm thường gặp cần tránh
Không tiếp tục dùng TDF liều đầy đủ khi CrCl <50 mL/phút - điều này làm tăng nguy cơ độc tính thận nghiêm trọng 2, 4.
Không chỉ điều chỉnh liều mà không xem xét chuyển thuốc - chuyển sang TAF, entecavir, hoặc besifovir thường tốt hơn vì có thể cải thiện chức năng thận, không chỉ ngăn chặn suy giảm thêm 1.
Không theo dõi chức năng thận thường xuyên - cần kiểm tra creatinine huyết thanh, eGFR, protein niệu, và phosphate huyết thanh mỗi 3-6 tháng ở bệnh nhân dùng TDF 2.
Không nhận biết các yếu tố nguy cơ cao - tuổi >50, tăng huyết áp không kiểm soát, đái tháo đường, bệnh tim mạch, hoặc eGFR ban đầu <90 mL/phút đều tăng nguy cơ suy giảm chức năng thận khi dùng TDF 1, 5.
Khuyến cáo giám sát
Trước khi bắt đầu TDF: Đo creatinine huyết thanh, tính eGFR, kiểm tra protein niệu và đường niệu 2, 6.
Trong quá trình điều trị: Theo dõi chức năng thận mỗi 3-6 tháng 2.
Bệnh nhân có bệnh thận mạn: Cần theo dõi thêm phosphate huyết thanh 2.
Bệnh nhân nguy cơ cao: Theo dõi sát hơn mỗi 6-12 tháng nếu có tuổi >50, tăng huyết áp, hoặc đái tháo đường 2, 5.