Выбор петли для конизации шейки матки
При выборе между стандартной проволочной петлей (LEEP) и парусообразной петлей для конизации шейки матки, решение должно основываться на подозреваемой гистологии и необходимости качественного образца, а не на размере поражения: холодноножевая конизация (или её эквивалент с минимальными термическими артефактами) предпочтительна при подозрении на микроинвазивный рак или аденокарциному, тогда как стандартная LEEP-петля приемлема для рутинного лечения CIN при удовлетворительной кольпоскопии. 1
Алгоритм выбора метода
Когда использовать холодноножевую конизацию (или минимизировать термические артефакты):
При подозрении на микроинвазивную аденокарциному или аденокарциному in situ - холодноножевая конизация обеспечивает образец без артефактов, что критично для точной патологической оценки 1
При необходимости точной оценки краёв резекции - холодноножевая конизация предпочтительна, так как избегает электрохирургических артефактов, которые могут затруднить интерпретацию краёв 1
При агрессивных гистологических подтипах (мелкоклеточный нейроэндокринный рак, желудочный тип аденокарциномы шейки матки, adenoma malignum) - требуется холодноножевая конизация для надёжной диагностики 1
Преимущества холодноножевой конизации: предоставляет нефрагментированный образец с более чёткими краями, что облегчает гистологическое исследование для исключения микроинвазивного или скрытого инвазивного рака 2
Когда приемлема стандартная LEEP-петля:
При рутинном лечении CIN с удовлетворительной кольпоскопией - LEEP приемлема при условии получения адекватных краёв, правильной ориентации образца и нефрагментированного конуса без артефактов 1
Преимущества LEEP: меньшее кровотечение, более короткое время процедуры, возможность выполнения амбулаторно под местной анестезией 1, 3
Важное условие: правильная ориентация удалённой ткани обязательна для точной оценки краёв при использовании LEEP 1
Технические аспекты для минимизации артефактов при LEEP
Если выбрана LEEP, критически важно минимизировать термическое повреждение:
Используйте смешанный ток (например, режим Endocut Q, эффект 2-3, длительность разреза 1, интервал разреза 4) с максимальной мощностью 30-50 Вт 4
Никогда не используйте чистый режим резки - он вызывает быстрое рассечение с минимальной коагуляцией, приводя к немедленному кровотечению 4
Микропроцессорные блоки (режим Endocut) обеспечивают лучшие результаты, чередуя короткие импульсы резки с продолжительными периодами коагуляции 4
Клинические ситуации, требующие особого внимания
При неудовлетворительной кольпоскопии:
Эксцизионная процедура обязательна (LEEP или холодноножевая конизация), так как абляционные методы не могут адекватно лечить заболевание, распространяющееся в эндоцервикальный канал 4
Мета-анализ показал, что LEEP сопоставима с холодноножевой конизацией по частоте персистирующего и рецидивирующего заболевания (15,6% против 7,38%; ОР=1,35; 95% ДИ=1,00-1,81), хотя требуется тщательное наблюдение 3
При CIN 2,3 с эндоцервикальным вовлечением:
Эксцизионные процедуры предпочтительны перед абляционными методами, так как позволяют патологическое исследование для исключения микроинвазивного рака (встречается до 7% случаев CIN2/3 с неудовлетворительной кольпоскопией) 4
При положительных краях резекции рекомендуется цитология через 6 месяцев с рассмотрением эндоцервикального кюретажа и повторной эксцизии при подозрении на инвазию 4
Важные предостережения
LEEP может создавать термические артефакты на краях ткани, что особенно проблематично при оценке микроинвазивного рака шейки матки 1
Фрагментированные образцы ухудшают патологическую интерпретацию - используйте петлю соответствующего размера для получения единого интактного конуса 1
Недостаточная глубина эксцизии может быть предотвращена путём удаления всей зоны трансформации, а не только видимого поражения 1
Добавляйте эндоцервикальный кюретаж по клиническим показаниям для полной оценки эндоцервикального канала 1
Послеоперационное наблюдение
При отрицательных краях: стандартное наблюдение с цитологией через 6 месяцев или HPV-тестированием через 12 месяцев 4
При положительных краях: цитология через 6 месяцев с рассмотрением эндоцервикального кюретажа 4
HPV-тестирование, особенно на HPV 16, через 6 месяцев после LEEP высокочувствительно для выявления рецидивирующего CIN2+ 4