Выбор электрода для конизации шейки матки при CIN 2-3
Для конизации шейки матки при CIN 2-3 используйте петлевой электрод (LEEP), если кольпоскопия удовлетворительна и нет подозрения на микроинвазию; выбирайте холодный нож (или парус-электрод для получения цельного образца), если кольпоскопия неудовлетворительна или есть подозрение на микроинвазивный рак. 1
Алгоритм выбора метода
Когда использовать петлевой электрод (LEEP):
При удовлетворительной кольпоскопии и подтвержденной биопсией CIN 2-3, петлевая электроэксцизия является приемлемым методом с эквивалентной эффективностью по сравнению с холодным ножом 2
Преимущества LEEP: меньшая кровопотеря (5,4 мл против 16,2 мл), более короткое время операции (5,4 минуты против 14 минут), возможность выполнения в амбулаторных условиях под местной анестезией 1, 3
Рандомизированные исследования показали эквивалентные показатели успеха и сопоставимые частоты осложнений между LEEP и холодным ножом 2
Когда использовать парус-электрод или холодный нож:
При неудовлетворительной кольпоскопии (когда зона трансформации не полностью визуализируется) необходима диагностическая конизация, позволяющая патоморфологическое исследование ткани из эндоцервикального канала 2
При подозрении на микроинвазию или аденокарциному холодный нож предпочтителен, так как обеспечивает образец без артефактов для точной патологической оценки 4, 1
До 7% женщин с неудовлетворительной кольпоскопией и CIN 2-3 имеют скрытую инвазивную карциному при конизации 2
Критические различия в качестве образца
Проблема термических артефактов:
LEEP создает термические артефакты на краях резекции в 53% случаев, что может затруднить патологическую оценку 3
В 31% конизаций LEEP оценка всего края невозможна из-за коагуляции тканей 3
Холодный нож обеспечивает менее частое вовлечение краев и более легкую интерпретацию по сравнению с петлевой электроэксцизией, хотя данные противоречивы 2
Парус-электрод (C-LETZ) как альтернатива:
Контурный петлевой электрод (C-LETZ, парус-электрод) позволяет получить цельный образец конуса с четкими краями резекции в 98% случаев 5
Показатель полного удаления составил 86%, с частотой излечения 90% 5
Этот метод позволяет индивидуализировать размер конуса и получить образец одним фрагментом для гистопатологической оценки 5
Статус краев резекции и прогноз
Положительные края ассоциированы с более высокой частотой рецидива/персистенции CIN (16% против 4% при отрицательных краях) 2
До 40% женщин после LEEP имеют неполное удаление CIN на основании гистопатологической интерпретации краев образца 2
Важное предостережение: большинство женщин с вовлеченными краями остаются без заболевания при наблюдении, и многофакторный анализ показал, что статус краев не является независимым предиктором остаточного заболевания 2
Особые клинические ситуации
Для женщин репродуктивного возраста:
Обязательно консультируйте о повышенном риске преждевременных родов перед любой эксцизионной процедурой 1, 6
Рассмотрите серийное трансвагинальное УЗИ измерение длины шейки матки между 16-24 неделями беременности после конизации 6
При беременности:
Эксцизионные процедуры во время беременности ассоциированы со значительным кровотечением и преждевременными родами 2
Ограничьте использование диагностической эксцизии во время беременности женщинами, у которых инвазивный рак не может быть исключен 2
Практические рекомендации
Цель процедуры: удалить всю зону трансформации, а не только видимое поражение 2, 4
Стремитесь к негативным краям 3 мм при выполнении эксцизии, особенно при фертильность-сохраняющих подходах 1
Добавьте эндоцервикальный кюретаж по клиническим показаниям для полной оценки эндоцервикального канала 1
Правильная ориентация образца обязательна для точной оценки статуса краев патологом 1
Избегайте фрагментированных образцов: используйте петлю соответствующего размера для получения цельного конуса 1