In a woman of reproductive age undergoing cervical conization for high‑grade CIN (II‑III), should I use a sail‑type electrode or a loop (LLETZ) electrode?

Выбор электрода для конизации шейки матки при CIN II-III

Рекомендация

Для женщин репродуктивного возраста с CIN II-III используйте петлевой электрод (LLETZ/LEEP) в качестве стандартного метода, за исключением случаев подозрения на микроинвазивный рак или аденокарциному, когда предпочтительна холодноножевая конизация. 1

Обоснование выбора метода

Когда использовать петлевой электрод (LLETZ/LEEP)

При удовлетворительной кольпоскопии и отсутствии подозрения на инвазию петлевая эксцизия является методом выбора, поскольку обеспечивает:

• Эквивалентную онкологическую эффективность по сравнению с холодноножевой конизацией в рандомизированных исследованиях 2
• Меньшую кровопотерю и более короткое операционное время 2, 1
• Возможность выполнения в амбулаторных условиях под местной анестезией 1
• Сопоставимую частоту рецидивов (нет статистически значимой разницы) 3, 4

Мета-анализ 2016 года, включивший 7 рандомизированных контролируемых исследований, показал отсутствие значимых различий между LEEP и холодноножевой конизацией по частоте рецидивов (ОР=1,75; 95% ДИ=0,99-3,11; p=0,06), позитивным краям резекции (ОР=1,45; 95% ДИ=0,85-2,49; p=0,17) и остаточному заболеванию 3

Когда использовать парусовидный электрод (C-LETZ) или холодноножевую конизацию

Парусовидный электрод или холодноножевая конизация предпочтительны в следующих ситуациях:

• При неудовлетворительной кольпоскопии (зона трансформации не полностью визуализируется), так как до 7% таких пациенток имеют скрытую инвазивную карциному 1
• При подозрении на микроинвазивный рак или аденокарциному in situ, поскольку термические артефакты от LEEP могут затруднить патоморфологическую оценку 1
• Когда критически важна точная оценка краев резекции без электрохирургических артефактов 1

Шведское исследование C-LETZ электрода показало, что этот метод позволяет получить цельный конус в 98% случаев с четкими краями резекции и частотой излечения 90% 5

Технические аспекты петлевой эксцизии

Цель процедуры

Основная задача — полное удаление зоны трансформации, а не только видимого очага поражения, чтобы минимизировать риск резидуального заболевания 1

Качество образца

• Стремитесь получить цельный конусовидный образец (не фрагментированный) для полноценной патоморфологической оценки 1
• Обеспечьте негативные края резекции шириной 3 мм, особенно при органосохраняющем подходе 1
• Правильно ориентируйте образец для точной оценки краев резекции патологом 1
• Выполняйте эндоцервикальный кюретаж по клиническим показаниям для полной оценки эндоцервикального канала 1

Важные предостережения

Термические артефакты от LEEP могут затруднить патоморфологическую оценку, особенно при подозрении на микроинвазивный рак — в таких случаях холодноножевая конизация предпочтительнее 1

Позитивные края резекции ассоциированы с более высокой частотой рецидивов CIN (16% против 4% при негативных краях), хотя многовариантный анализ показывает, что вовлечение краев не является независимым предиктором резидуального заболевания 1

Сравнение методов по данным исследований

Парусовидный электрод (C-LETZ) vs стандартная петля (LLETZ)

Рандомизированное исследование 2017 года сравнило LLETZ и TCBEE (аналог парусовидного электрода) у 172 женщин:

• Статус краев резекции был одинаковым: позитивные края у 13% (LLETZ) против 9% (TCBEE), p=0,4 6
• Фрагментация образца была значительно ниже при LLETZ: 7% против 22%, p=0,004 6
• Хирурги предпочитали LLETZ (nVAS11: 1 против 3; p<0,001), но пациентки отмечали меньше боли после TCBEE 6

LEEP vs холодноножевая конизация при неудовлетворительной кольпоскопии

Мета-анализ 2017 года показал, что при неудовлетворительной кольпоскопии:

• LEEP является приемлемой альтернативой холодноножевой конизации 4
• Частота персистирующего и рецидивирующего заболевания сопоставима (15,6% против 7,38%; ОР=1,35; 95% ДИ=1,00-1,81) 4
• LEEP быстрее на 9,5 минут, вызывает меньшую кровопотерю (на 42,4 мл) и требует более короткой госпитализации 4
• Однако конусы при LEEP более мелкие (на 5,1 мм), что может быть недостатком при эндоцервикальном поражении 4

Алгоритм выбора электрода

Шаг 1: Оцените качество кольпоскопии

• Удовлетворительная кольпоскопия (зона трансформации полностью видна) → переходите к шагу 2
• Неудовлетворительная кольпоскопия → рассмотрите парусовидный электрод или холодноножевую конизацию 1

Шаг 2: Оцените подозрение на инвазию

• Нет подозрения на микроинвазию или аденокарциному → используйте стандартную петлю (LLETZ) 1
• Есть подозрение на микроинвазию, аденокарциному in situ или агрессивные гистологические подтипы → используйте холодноножевую конизацию 1

Шаг 3: Учтите репродуктивные планы

• Женщины репродуктивного возраста должны быть проконсультированы о повышенном риске преждевременных родов перед любой эксцизионной процедурой 1, 7
• При множественных процедурах LEEP риск осложнений в беременности возрастает 7

Послеоперационное наблюдение

Независимо от выбранного метода:

• При негативных краях резекции: цитология через 6 месяцев или HPV-тестирование через 12 месяцев 8
• При позитивных краях: цитология через 6 месяцев с рассмотрением эндоцервикального кюретажа; реэксцизия при подозрении на инвазию 8
• HPV-тестирование (особенно на HPV 16) через 6 месяцев после LEEP высокочувствительно для выявления рецидивирующего CIN 2+ 8

Ключевые ошибки, которых следует избегать

• Не используйте аблативные методы (криотерапия, лазерная вапоризация) при эндоцервикальном поражении или неудовлетворительной кольпоскопии 8
• Не фрагментируйте образец — используйте петлю соответствующего размера для получения цельного конуса 1
• Не выполняйте недостаточно глубокую эксцизию — удаляйте всю зону трансформации, а не только видимый очаг 1
• Не пропускайте эндоцервикальное исследование при наличии показаний, так как это может привести к пропуску резидуального заболевания 1