Выбор электрода при конизации шейки матки: петля или парус
Прямая рекомендация
При удовлетворительной кольпоскопии и подтвержденной биопсией CIN 2-3 используйте стандартную петлю LEEP – она обеспечивает эквивалентную онкологическую эффективность холодноножевой конизации при меньшей кровопотере и более коротком времени операции. 1, 2
Алгоритм выбора электрода
Когда использовать стандартную петлю (LEEP)
- При удовлетворительной кольпоскопии (зона трансформации полностью визуализируется) и рутинном лечении CIN 2-3 – петлевая эксцизия является методом выбора 1, 2
- Рандомизированные исследования подтверждают эквивалентную эффективность LEEP и холодноножевой конизации с частотой успеха 96-97% 3, 4, 2
- Операционные преимущества петли: меньшая интраоперационная кровопотеря (на 42 мл меньше), более короткое время операции (на 9,5 минут быстрее), амбулаторное выполнение под местной анестезией 1, 2
Когда использовать парус-электрод (C-LETZ) или холодный нож
- При неудовлетворительной кольпоскопии (зона трансформации не полностью визуализируется) – требуется диагностическая конизация с получением эндоцервикальной ткани; предпочтителен холодный нож или парус-электрод C-LETZ 1
- При подозрении на микроинвазию или аденокарциному – холодноножевая конизация обязательна, так как термические артефакты LEEP могут затруднить патологическую оценку 5, 1
- При агрессивных гистологических подтипах (мелкоклеточная нейроэндокринная опухоль, желудочный тип аденокарциномы, adenoma malignum) – только холодноножевая конизация 1
- До 7% женщин с неудовлетворительной кольпоскопией и CIN 2-3 имеют скрытую инвазивную карциному, выявляемую при конизации 1
Преимущества паруса-электрода (C-LETZ)
- Парус-электрод C-LETZ позволяет получить единый конусовидный препарат без фрагментации, что критично для точной патологической оценки 6
- Шведское исследование показало: при использовании C-LETZ края резекции и гистологический диагноз были достоверны в 98% случаев, частота излечения составила 90% 6
- C-LETZ позволяет индивидуализировать размер конуса и получить препарат одним фрагментом для гистопатологической оценки 6
- Частота неполной эксцизии при C-LETZ: 3% при CIN I, 12% при CIN II, 17% при CIN III 6
Критические технические требования
Для любого метода
- Цель – удаление всей зоны трансформации, а не только видимого очага поражения 1, 7
- Необходимо получить нефрагментированный препарат с отрицательными краями 3 мм 5, 1
- Правильная ориентация препарата обязательна для точной оценки краев 5, 1
- Эндоцервикальный кюретаж добавляется по клиническим показаниям 5, 1
Проблема краев резекции
- Положительные края ассоциированы с более высокой частотой рецидива CIN (16% против 4% при отрицательных краях) 1, 7
- До 40% женщин после LEEP имеют неполное удаление CIN из-за вовлечения краев 1
- Однако многофакторный анализ показывает: вовлечение краев не является независимым предиктором резидуальной болезни – многие женщины с положительными краями остаются без заболевания при наблюдении 1
Важные предостережения
- Термические артефакты LEEP могут затруднить патологическую оценку краев в 5-30% препаратов, но в большинстве случаев не препятствуют гистологической интерпретации 6, 3
- Некоторые исследования сообщают, что края при холодноножевой конизации реже вовлечены и легче интерпретируются, хотя данные противоречивы 1, 7
- Во время беременности эксцизионные процедуры связаны со значительным кровотечением и повышенным риском преждевременных родов; диагностическая эксцизия должна быть ограничена случаями, когда нельзя исключить инвазивный рак 1
Сравнительные данные эффективности
- Мета-анализ 26 исследований показал: частота персистирующего и рецидивирующего заболевания после LEEP сопоставима с холодноножевой конизацией (15,6% против 7,38%; относительный риск 1,35; 95% ДИ 1,00-1,81) 2
- Конусы при LEEP мельче по глубине, объему и весу по сравнению с холодноножевой конизацией (на 5,1 мм, 2,6 мм³ и 2,6 г соответственно) 2
- При последующем наблюдении LEEP ассоциирован с меньшей частотой стеноза шейки матки и неудовлетворительных осмотров, хотя статистически незначимо 2