Wann ist eine stationäre Therapie einer mittelgradigen Depression indiziert?
Eine stationäre Behandlung bei mittelgradiger Depression ist indiziert, wenn akute Suizidalität mit konkretem Plan oder Absicht vorliegt, psychotische Symptome auftreten, oder wenn ambulante Behandlungsversuche trotz optimaler Therapie versagt haben und der Patient schwer funktionsbeeinträchtigt ist. 1
Schweregrad-basierte Behandlungsalgorithmus
Mittelgradige Depression (7-8 Symptome, moderate Funktionsbeeinträchtigung)
- Die Erstlinienbehandlung bei mittelgradiger Depression erfolgt ambulant mit entweder kognitiver Verhaltenstherapie (KVT) oder einem Antidepressivum der zweiten Generation (SSRI oder SNRI). 1, 2
- Beide Behandlungsmodalitäten zeigen vergleichbare Wirksamkeit mit einer Number Needed to Treat (NNT) von 7-8 für Remission. 1
- Die Auswahl zwischen KVT und Pharmakotherapie sollte auf Nebenwirkungsprofil, Kosten, Verfügbarkeit und Patientenpräferenz basieren. 3, 1
Hochrisikomerkmale, die eine stationäre Aufnahme erfordern
Bei Vorliegen folgender Kriterien ist eine sofortige stationäre Einweisung unabhängig vom Schweregrad erforderlich:
- Akute Suizidalität: Vorhandensein eines konkreten Suizidplans, Suizidabsicht oder kürzlicher Suizidversuch. 1, 2
- Psychotische Symptome: Wahnvorstellungen oder Halluzinationen im Rahmen der depressiven Episode. 3, 1
- Schwere Funktionsbeeinträchtigung: Unfähigkeit zur Selbstversorgung oder zur Aufrechterhaltung grundlegender Alltagsfunktionen trotz ambulanter Behandlung. 1
- Katatone Symptome: Motorische Erstarrung oder andere katatone Merkmale. 4
Ambulante Behandlung bei unkomplizierter mittelgradiger Depression
Initiale Therapiephase (Wochen 1-2)
- Innerhalb der ersten 1-2 Wochen nach Behandlungsbeginn muss eine Verlaufskontrolle erfolgen, um Suizidalität, Agitiertheit, Verhaltensänderungen und Nebenwirkungen zu erfassen. 1, 2
- Das Suizidrisiko ist in den ersten 1-2 Monaten der Behandlung am höchsten, insbesondere bei jungen Erwachsenen (18-24 Jahre) unter SSRI-Therapie (Odds Ratio 2,30 vs. Placebo). 1
- Ein schriftlicher Sicherheitsplan muss erstellt werden, der (1) den Zugang zu tödlichen Mitteln einschränkt, (2) eine verantwortliche Drittperson zur Überwachung benennt und (3) ein Notfallkommunikationsprotokoll festlegt. 1
Beurteilung des Therapieansprechens (Wochen 6-8)
- Bei unzureichendem Ansprechen nach 6-8 Wochen (definiert als <50% Symptomreduktion auf validierten Skalen wie PHQ-9 oder HAM-D) muss die Behandlung modifiziert werden. 1, 2
- Modifikationsoptionen umfassen Dosissteigerung, Klassenwechsel, Augmentation (z.B. Bupropion oder Buspiron) oder Hinzufügen von KVT. 1
Indikationen für stationäre Einweisung bei initial ambulanter Behandlung
Eine Krankenhauseinweisung wird notwendig, wenn:
- Neu auftretende oder sich verschlechternde Suizidalität trotz ambulanter Behandlung. 1, 2
- Entwicklung psychotischer Symptome während der ambulanten Therapie. 1
- Schwere Verschlechterung der Funktionsfähigkeit mit Unfähigkeit zur Selbstversorgung. 1
- Therapieresistenz nach mindestens zwei adäquaten ambulanten Behandlungsversuchen mit schwerer Beeinträchtigung. 5
Besondere Überlegungen bei Therapieresistenz
- Therapieresistente Depression (TRD) ist definiert als <25% Symptomverbesserung nach mindestens zwei Antidepressiva in maximaler FDA-zugelassener Dosis für mindestens 4 Wochen. 1
- Bei TRD mit schwerer Funktionsbeeinträchtigung kann eine stationäre Aufnahme zur Einleitung fortgeschrittener Therapien (z.B. Ketamin/Esketamin, Elektrokonvulsionstherapie) erforderlich sein. 1
- Die mediane Zeit vom Beginn der ersten Antidepressivum-Behandlung bis zur dritten beträgt 552 Tage, was auf Verzögerungen in der Behandlungseskalation hinweist. 5
Häufige Fallstricke
- Verzögerte Krisenintervention: Das Warten auf "Verbesserung" bei akuter Suizidalität ist kontraindiziert – sofortige stationäre Einweisung ist erforderlich. 1
- Unterschätzung der Suizidalität: Passive Suizidgedanken können sich rasch zu aktiven Plänen entwickeln, insbesondere in den ersten Behandlungswochen. 1
- Unzureichende Überwachung: Fehlende Verlaufskontrollen in den ersten 1-2 Wochen erhöhen das Risiko für unerkannte Verschlechterung. 1, 2
- Zu lange ambulante Behandlungsversuche: Bei schwerer Funktionsbeeinträchtigung oder Therapieresistenz sollte die stationäre Option frühzeitig erwogen werden. 6, 5
Zusammenfassung der Entscheidungskriterien
Ambulante Behandlung ist angemessen bei:
- Mittelgradiger Depression ohne Hochrisikomerkmale
- Fehlender akuter Suizidalität
- Erhaltener Selbstversorgungsfähigkeit
- Verfügbarem sozialem Unterstützungssystem 1, 2
Stationäre Behandlung ist erforderlich bei: