How should meningitis be managed in an immunocompromised adult with bicytopenia?

Manejo de Meningitis en Adulto Inmunocomprometido con Bicitopenia

En un adulto inmunocomprometido con bicitopenia y meningitis, debe iniciarse tratamiento empírico inmediato con ceftriaxona 2g IV cada 12 horas PLUS amoxicilina 2g IV cada 4 horas para cubrir Listeria monocytogenes, ajustando según cultivos y considerando la adición de vancomicina si hay sospecha de neumococo resistente.

Tratamiento Antibiótico Empírico Inicial

La inmunosupresión con bicitopenia amplía significativamente el espectro de patógenos potenciales, siendo Listeria monocytogenes una preocupación crítica que no se cubre con cefalosporinas solas 1.

Régimen Empírico Recomendado:

• Ceftriaxona 2g IV cada 12 horas (o cefotaxima 2g IV cada 6 horas) para cubrir patógenos comunes: N. meningitidis, S. pneumoniae, H. influenzae, y bacilos gramnegativos 1

• Amoxicilina 2g IV cada 4 horas debe añadirse obligatoriamente para cobertura de Listeria monocytogenes, que es más frecuente en pacientes inmunocomprometidos 1

• Vancomicina 15-20 mg/kg IV cada 12 horas debe agregarse si existe sospecha de S. pneumoniae resistente a penicilina (paciente proveniente de áreas con alta resistencia) 1

  • Objetivo: niveles valle de 15-20 μg/ml 1, 2
  • Advertencia crítica: La vancomicina NUNCA debe usarse sola debido a dudas sobre su penetración al LCR, especialmente si se administró dexametasona 1, 2

Consideraciones Especiales por Bicitopenia

La bicitopenia sugiere inmunosupresión significativa, lo que modifica el enfoque diagnóstico y terapéutico:

Patógenos Adicionales a Considerar:

• Enterobacteriaceae (incluyendo organismos productores de ESBL): Si se aíslan de sangre o LCR, continuar ceftriaxona 2g IV cada 12 horas por 21 días 1, 2

  • Si hay alta sospecha de ESBL: cambiar a meropenem 2g IV cada 8 horas 1, 2

• Listeria monocytogenes: Requiere tratamiento prolongado de 21 días con amoxicilina 2g IV cada 4 horas 1, 3

  • Alternativa si alergia: cotrimoxazol 10-20 mg/kg (componente trimetoprim) en 4 dosis divididas 1
  • Nota importante: La gentamicina ya NO se recomienda para Listeria según evidencia reciente que muestra peores resultados (mortalidad 67% vs 32%; p=0.040) 3

Manejo Diagnóstico Urgente

Prioridades en la Primera Hora:

1. Estabilización ABC (vía aérea, respiración, circulación) es la prioridad inmediata 1

2. Hemocultivos deben obtenerse de inmediato y dentro de la primera hora 1

   • Los hemocultivos identifican el organismo en 71-86% de casos de meningitis bacteriana, siendo especialmente útiles si la punción lumbar se retrasa 4, 5

3. Punción lumbar debe realizarse dentro de la primera hora SI es segura 1

   • Contraindicaciones para PL inmediata: signos neurológicos focales, papiledema, convulsiones continuas/incontroladas, Glasgow ≤12 1
   • Si la PL se retrasa, iniciar antibióticos inmediatamente después de hemocultivos 1, 6

4. Antibióticos empíricos deben iniciarse:

   • Dentro de la primera hora si NO hay contraindicaciones para PL 1, 6
   • INMEDIATAMENTE después de hemocultivos si hay sepsis, shock, o erupción rápidamente evolutiva 1, 6

Advertencia sobre Retrasos:

• Si la PL se realiza dentro de 4 horas después de iniciar antibióticos, el cultivo de LCR aún tiene 73% de positividad 7
• Después de 8 horas de antibióticos, la positividad del cultivo cae dramáticamente a casi 0% 7
• Trampa común: Ordenar TC innecesariamente retrasa la PL en 67% de casos, aunque solo 20% tienen contraindicaciones reales 7

Ajuste de Tratamiento Según Patógeno Identificado

Si se identifica S. pneumoniae:

• Sensible a penicilina (MIC ≤0.06): Continuar ceftriaxona 2g cada 12 horas por 10 días (14 días si respuesta lenta) 1
• Resistente a penicilina/cefalosporina (MIC >0.5): Ceftriaxona 15-20 mg/kg cada 12 horas + vancomicina + rifampicina 600mg cada 12 horas por 14 días 1

Si se identifica N. meningitidis:

• Continuar ceftriaxona 2g cada 12 horas por 5 días si recuperación adecuada 1
• Agregar ciprofloxacino 500mg VO dosis única si NO recibió ceftriaxona para erradicar portación orofaríngea 1

Si se identifica H. influenzae:

• Continuar ceftriaxona 2g cada 12 horas por 10 días 1

Si se identifica Listeria monocytogenes:

• Amoxicilina 2g cada 4 horas por 21 días 1, 3
• Si no hay mejoría al día 10, prolongar más allá de 21 días 3

Manejo de Meningitis Persistente

Si después de 6 días de tratamiento apropiado persisten síntomas, reevaluar el régimen 2:

• Verificar dosificación de meropenem: 2g IV cada 8 horas para ESBL 2
• Confirmar niveles de vancomicina: valle 15-20 μg/ml 2
• Considerar agregar rifampicina 600mg cada 12 horas para neumococo resistente 2
• Trampa común: Duración inadecuada para gramnegativos que requieren cursos más prolongados 2
• Trampa común: No ajustar terapia según pruebas de sensibilidad antimicrobiana 2

Duración de Tratamiento si No Hay Patógeno Identificado:

• Si recuperación al día 10: puede discontinuarse 1
• Si NO hay recuperación al día 10: continuar tratamiento 2

Consideraciones Adicionales Críticas

Meningitis sin Pleocitosis en LCR:

• La meningitis puede ocurrir sin pleocitosis en LCR, especialmente en inmunocomprometidos 4
• Si esto ocurre, el organismo causante es probablemente bacteriano 4
• Los hemocultivos son especialmente valiosos en estos casos (71% de positividad) 4
• Recomendación: Administrar antibióticos/antifúngicos empíricos independientemente del recuento inicial de leucocitos en LCR si hay sospecha clínica 4

Monitoreo de Complicaciones:

• Evaluación auditiva antes del alta o dentro de 4 semanas 6
• Vigilancia de déficits cognitivos y secuelas neurológicas 6

Control de Infecciones:

• Precauciones por gotas y aislamiento respiratorio hasta 24 horas de antibióticos efectivos (ceftriaxona) o dosis única de ciprofloxacino 6
• Quimioprofilaxis para trabajadores de salud solo si contacto cercano con secreciones respiratorias (ej. intubación sin mascarilla) 6