Elsőként választandó szer S. aureus sepsisben
Az empirikus terápia első választandó szere gyanított S. aureus sepsisben a vancomycin (15-20 mg/kg terhelő adag) kombinálva egy antipseudomonalis béta-laktámmal (cefazolin 2 g 8 óránként vagy nafcillin 2 g 4-6 óránként), amelyet a felismeréstől számított 60 percen belül kell beadni. 1
Azonnali empirikus terápia algoritmus
1. óra: Kezdeti széles spektrumú lefedés
- Vancomycin 15-20 mg/kg IV (szeptikus sokkban 25-30 mg/kg terhelő adag) azonnal indítandó az MRSA lefedésére 1, 2
- Cefazolin 2 g IV 8 óránként vagy nafcillin 2 g IV 4-6 óránként hozzáadása MSSA lefedésére 1, 3
- A kombinált vancomycin + béta-laktám terápia javíthatja a kimenetelt, mivel a vancomycin monoterápia MSSA bakterémiában 2-3-szor nagyobb morbiditási és mortalitási kockázattal jár, mint a béta-laktám terápia 3
Miért kombinált terápia kezdetben?
- Az MRSA prevalenciája miatt a vancomycin empirikus használata szükséges, de ha MSSA-ról van szó, a vancomycin monoterápia inferior 3
- A béta-laktám azonnali hozzáadása biztosítja az optimális lefedést mindkét esetben 1, 3
- Minden óra késedelem szignifikánsan növeli a mortalitást – a 60 percen belüli beadás kötelező 1
Kockázati tényezők, amelyek MRSA-t valószínűsítenek
- Korábbi MRSA kolonizáció vagy fertőzés (47% vs 6% MSSA esetén) – ezek a betegek empirikus vancomycint igényelnek 4, 1
- Nozokomiális fertőzés (≥48 óra hospitalizáció után) 4, 1
- Intravaszkuláris eszközök (centrális vénás katéter, dialízis katéter, beültethető szíveszközök) 2, 4
- Idősebb életkor (átlag 70 év MRSA vs 58 év MSSA esetén) 4
- Intravénás droghasználat hiánya (8% MRSA vs 32% MSSA esetén) 4
48-72 óra: De-eszkaláció az érzékenység alapján
Ha MSSA igazolódik:
- Azonnal váltás cefazolin 2 g IV 8 óránként vagy nafcillin 2 g IV 4-6 óránként monoterápiára 1, 2
- Vancomycin leállítása, mivel folytatása 2-3-szor nagyobb mortalitással jár 3
Ha MRSA igazolódik:
- Vancomycin folytatása célérték 15-20 mg/L szérum szint mellett 1
- Alternatíva: daptomycin vagy ceftobiprole, ha vancomycin kontraindikált 2
- Béta-laktám leállítása 1
Terápia időtartama
- Standard időtartam: 7-10 nap a legtöbb S. aureus bakterémia esetén 5, 1
- Hosszabb terápia szükséges (>10 nap) ha: 5, 1
Forrás-kontroll kritikus fontosságú
- Fertőzött intravaszkuláris eszközök eltávolítása 12 órán belül 5, 2
- Tályogok drenázsa és sebészi debridement szükség szerint 2
- Echokardiográfia minden S. aureus bakterémiás betegnél (transthoracalis; transoesophagealis ha magas endocarditis kockázat) 2
Gyakori buktatók elkerülése
- Ne késleltesse az antibiotikumot vérkultúra vételére várva – maximum 45 perc késedelem megengedett 5
- Ne használjon vancomycin monoterápiát empirikusan – adjon hozzá béta-laktámot 3
- Ne folytassa a vancomycint MSSA igazolása után – azonnal váltson béta-laktámra 3
- Ne mulassza el a napi újraértékelést de-eszkalációs lehetőségekre 5, 1
- Korábbi MRSA anamnézis esetén mindig adjon vancomycint empirikusan, különösen nozokomiális fertőzésben 4