What empiric antibiotic regimen should be started for a patient with suspected sepsis when it is unclear whether Staphylococcus aureus is the causative organism?

Empirikus antibiotikum-kezelés szepszisben, ha nem ismert a Staphylococcus aureus jelenléte

Azonnali széles spektrumú kombinációs terápia indítása

Indítson vancomycint (25–30 mg/kg IV terhelő adag) PLUSZ egy antipseudomonalis béta-laktámot (piperacillin-tazobactam 4,5 g q6h, cefepime 2 g q8h, vagy meropenem 1 g q8h) PLUSZ aminoglikozidot vagy fluorokinolont az első órán belül, amikor szepszisben nem ismert, hogy Staphylococcus aureus okozza-e a fertőzést. 1

Ez a megközelítés biztosítja a MRSA és a rezisztens gram-negatív kórokozók (beleértve a Pseudomonas aeruginosa-t) lefedését, amelyek mindketten kritikus mortalitási kockázatot jelentenek szepszisben. 1

Időzítés és mortalitási összefüggés

• 60 percen belül kell beadni a teljes empirikus antibiotikum-kombinációt a szepszis felismerésétől számítva; minden óra késedelem szignifikánsan növeli a mortalitást. 1
• A Surviving Sepsis Campaign erősen ajánlja (strong recommendation) a széles spektrumú empirikus terápia azonnali megkezdését szeptikus sokkban. 1
• A nem megfelelő empirikus antibiotikum-terápia 15–30%-os halálozási arányt eredményez S. aureus bakterémiában. 2

MRSA-lefedés indikációi

Adjon vancomycint az alábbi kockázati tényezők bármelyikének jelenléte esetén:

• Korábbi MRSA kolonizáció vagy fertőzés – ezek a betegek fokozott kockázatúak jelenlegi MRSA-fertőzésre. 1, 3
• Nozokomiális fertőzés (≥48 óra kórházi tartózkodás után). 1, 3
• Intravaszkuláris eszközök (centrális vénás katéter, dialízis katéter, beültethető szíveszközök). 1, 2
• Szeptikus sokk vazopresszor-igénnyel. 1
• Intravénás antibiotikum-használat az elmúlt 90 napban. 1

Vancomycin-adagolás

• Terhelő adag: 25–30 mg/kg IV (tényleges testsúly alapján) szeptikus sokkban. 1
• Fenntartó adag: 15–20 mg/kg IV q8–12h. 1
• Célérték: völgykoncentráció 15–20 mg/L. 1
• Alternatíva: linezolid 600 mg IV q12h, ha vancomycin kontraindikált. 1

Antipseudomonalis béta-laktám választása

Válasszon egy antipseudomonalis béta-laktámot a feltételezett fertőzési forrás és a helyi rezisztencia-mintázat alapján:

• Piperacillin-tazobactam 4,5 g IV q6h – előnyben részesített intraabdominális vagy húgyúti forrás esetén. 1
• Cefepime 2 g IV q8h – előnyben részesített légúti forrás vagy neutropénia esetén. 1
• Meropenem 1 g IV q8h – fenntartva ismert ESBL-termelő organizmusokra vagy kritikusan beteg páciensekre. 1

Kettős gram-negatív lefedés (első 3–5 napban)

Adjon második gram-negatív ágenst szeptikus sokkban az első 3–5 napban:

• Amikacin 15–20 mg/kg IV q24h – előnyben részesített aminoglikozid (szintmonitorozást igényel). 1
• Gentamicin 5–7 mg/kg IV q24h – alternatív aminoglikozid. 1
• Ciprofloxacin 400 mg IV q8h – amikor aminoglikozidok kontraindikáltak (pl. veseelégtelenség). 1

Ez a kombinációs terápia gyenge ajánlás (weak recommendation), de konszenzus alapján csökkenti az aminoglikozid-toxicitást és az antimikrobiális rezisztenciát. 1

Béta-laktám-adagolás optimalizálása

• Terhelő adag: adjon terhelő adagot minden béta-laktámnál szeptikus sokkban, mert a resuscitatio kiterjeszti az extracelluláris folyadékteret. 1
• Prolongált infúzió: a terhelő adag után használjon prolongált (3–4 óra) vagy folyamatos infúziókat, hogy maximalizálja a MIC feletti időt, különösen rezisztens kórokozók esetén. 1

Mikrobiológiai mintavétel

• Vegyen legalább két pár vérkultúrát (aerob és anaerob) az antibiotikumok megkezdése előtt, feltéve, hogy ez nem késlelteti az antibiotikum-indítást 45 percnél tovább. 1
• Egy mintát percutan, egy másikat minden vaszkuláris eszközön keresztül kell venni. 1
• Vegyen vizelet-, légúti- és egyéb forrás-specifikus kultúrákat, ha indikált. 1

De-eszkaláció és időtartam

• Állítsa le az aminoglikozidot vagy fluorokinolont maximum 3–5 nap után, amint klinikai javulás vagy érzékenységi eredmények láthatók. 4, 1
• Szűkítse a terápiát definitív monoterápiára, amint a kórokozó és érzékenysége ismert; állítsa le a vancomycint, ha MRSA nem igazolódik. 4, 1
• Napi újraértékelés szükséges a de-eszkalációs lehetőségek azonosításához, hogy csökkentsük a toxicitást, a Clostridioides difficile fertőzést és az antimikrobiális rezisztenciát. 4, 1
• Tipikus kezelési időtartam: 7–10 nap; hosszabb kúrák szükségesek lassú klinikai válasz, nem drénázható fertőzési gócok, S. aureus bakterémia, valamint bizonyos gomba- és vírusfertőzések esetén. 4, 1

Gyakori buktatók elkerülése

• Késleltetett antibiotikum-beadás: minden óra késedelem növeli a mortalitást. 1, 5
• Nem megfelelő MRSA-lefedés: a korábbi MRSA-anamnézissel rendelkező betegek esetében gyakori hiba. 1
• Rezisztens gram-negatív organizmusok figyelmen kívül hagyása: gyakori húgyúti fertőzésekkel rendelkező betegeknél. 1
• Prolongált széles spektrumú terápia de-eszkaláció nélkül: növeli a rezisztencia kockázatát. 1, 5
• A vancomycin-módosítás elmulasztása: ha az MRSA MIC értékei növekednek vagy klinikai sikertelenség jelentkezik, fontolja meg alternatív ágenseket (daptomycin, linezolid, ceftaroline). 6

Bizonyítékok erőssége

• A Surviving Sepsis Campaign erős ajánlást (strong recommendation) ad az egy órán belüli széles spektrumú empirikus terápia megkezdésére és a MRSA-lefedés beépítésére kockázati tényezők jelenléte esetén. 1
• Az Intensive Care Medicine és a Critical Care Medicine társaságok gyenge ajánlást (weak recommendation) adnak a specifikus antipseudomonalis béta-laktámok kiválasztására és a kettős gram-negatív lefedésre, tükrözve az alacsonyabb minőségű bizonyítékokat, de szakértői konszenzust. 1