What are the differential diagnoses for foamy urine accompanied by fatigue?

Diagnósticos Diferenciais para Espuma na Urina e Fadiga

A combinação de espuma na urina e fadiga sugere primariamente doença renal com proteinúria significativa, sendo a síndrome nefrótica, nefropatia diabética e glomerulonefrite as principais considerações diagnósticas que requerem avaliação urgente.

Causas Renais Primárias

Síndrome Nefrótica

• A síndrome nefrótica é definida pela tríade de edema, proteinúria substancial (>3,5 g/24 horas) e hipoalbuminemia (<30 g/L), frequentemente associada a fadiga significativa devido à perda proteica 1
• A espuma na urina resulta da excreção maciça de proteínas, e aproximadamente 22% dos pacientes que se queixam de urina espumosa apresentam proteinúria evidente 2
• Em adultos brancos, a nefropatia membranosa é a causa mais comum, enquanto em populações de ascendência africana predomina a glomerulosclerose segmentar focal 1
• A fadiga nestes pacientes decorre da hipoalbuminemia, anemia associada e estado hipermetabólico 1

Nefropatia Diabética

• A nefropatia diabética é a causa mais comum de síndrome nefrótica em doenças multissistêmicas, manifestando-se inicialmente com microalbuminúria e taxa de filtração glomerular normal ou elevada (estágio 1 da doença renal crônica) 3
• Pacientes diabéticos com microalbuminúria persistente têm aproximadamente 20 vezes maior risco de desenvolver nefropatia diabética estabelecida 4
• A fadiga é multifatorial: anemia da doença renal crônica, hiperglicemia mal controlada e complicações microvasculares 3
• A presença de retinopatia diabética aumenta significativamente a probabilidade de que a proteinúria seja de origem diabética 3

Glomerulonefrite

• A glomerulonefrite pode apresentar-se com proteinúria não-nefrótica (<2 g/24h) ou nefrótica (>3,5 g/24h), sendo que proteinúria mais grave associa-se a progressão mais rápida 4, 5
• A nefropatia por IgA é uma causa importante em adultos jovens, podendo apresentar hematúria microscópica concomitante 3
• A fadiga resulta da anemia, uremia inicial e estado inflamatório sistêmico 3
• Sedimento urinário ativo (contendo hemácias, leucócitos ou cilindros celulares) sugere glomerulonefrite ativa e requer biópsia renal 3

Causas Sistêmicas com Envolvimento Renal

Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES)

• A nefrite lúpica pode manifestar-se com proteinúria variável e fadiga intensa devido à doença sistêmica 1
• Investigação deve incluir anticorpos antinucleares (ANA), anti-DNA de dupla hélice e complemento sérico 3

Amiloidose

• A amiloidose renal tipicamente apresenta proteinúria nefrótica com fadiga marcante 1
• Suspeitar em pacientes com história de mieloma múltiplo, doenças inflamatórias crônicas ou síndromes hereditárias 6

Mieloma Múltiplo

• O mieloma múltiplo pode causar proteinúria por excesso (overflow) devido à produção de cadeias leves de imunoglobulinas, associado a fadiga profunda por anemia e hipercalcemia 6
• A proteinúria por cadeias leves pode não ser detectada pelo dipstick convencional, requerendo eletroforese de proteínas urinárias 6

Causas Benignas e Funcionais

Proteinúria Ortostática

• A proteinúria ortostática é caracterizada por excreção proteica que normaliza completamente na posição recumbente, sendo uma condição benigna sem progressão para insuficiência renal 5
• Estudos de longo prazo demonstram prognóstico excelente, mas a fadiga não é explicada por esta condição 5

Proteinúria Funcional

• Proteinúria funcional pode ocorrer com febre, exercício intenso, desidratação, estresse emocional ou doença aguda, geralmente resolvendo-se espontaneamente 6, 5
• Esta forma de proteinúria não está associada a doença renal progressiva, mas não explica fadiga persistente 5

Algoritmo Diagnóstico Estruturado

1. Confirmação e Quantificação da Proteinúria

• Documentar proteinúria com medida quantitativa: relação proteína/creatinina urinária (PCR) >300-350 mg/mmol indica proteinúria em faixa nefrótica 1
• A relação proteína/creatinina em amostra isolada tem vantagens sobre coleta de 24 horas (conveniência e possivelmente maior acurácia) 6
• Excluir causas de falso-positivo no dipstick: urina alcalina, diluída ou concentrada; hematúria macroscópica; presença de muco, sêmen ou leucócitos 6

2. Avaliação da Função Renal

• Medir creatinina sérica e calcular taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) usando equação CKD-EPI 3
• Creatinina sérica elevada e fosfato sérico aumentado são fatores de risco estatisticamente significativos para proteinúria evidente em pacientes com urina espumosa 2
• Classificar o estágio da doença renal crônica (estágios 1-5) conforme TFGe 3

3. Análise do Sedimento Urinário

• Sedimento urinário ativo (hemácias, leucócitos, cilindros celulares) sugere glomerulonefrite e requer avaliação nefrológica urgente 3
• Ausência de piúria com proteinúria favorece doença glomerular primária 3
• Hematúria microscópica persistente em paciente diabético aumenta 20 vezes o risco de nefropatia diabética 4

4. Investigação Laboratorial Adicional

• Albumina sérica (<30 g/L define síndrome nefrótica), perfil lipídico (hiperlipidemia associada), hemograma completo (anemia) 1
• Glicemia de jejum e hemoglobina glicada para rastreio de diabetes 3
• Ureia e ácido úrico séricos (elevados sugerem disfunção renal) 2
• Sorologias: ANA, anti-DNA, complemento (C3, C4) se suspeita de LES 3, 1
• Eletroforese de proteínas séricas e urinárias se suspeita de mieloma 6

5. Critérios para Encaminhamento Nefrológico Urgente

• Proteinúria >2 g/24 horas (ou PCR >200 mg/mmol) requer encaminhamento a nefrologista, idealmente dentro de 2 semanas 6, 1
• Proteinúria com TFGe <60 mL/min/1,73 m² 3
• Sedimento urinário ativo ou declínio rápido da função renal 3
• Suspeita de síndrome nefrótica (edema + proteinúria maciça + hipoalbuminemia) 1
• Etiologia subjacente permanece incerta após avaliação médica completa 6

Avaliação da Fadiga

Causas Renais de Fadiga

• Anemia da doença renal crônica (produção inadequada de eritropoietina) desenvolve-se quando TFGe <60 mL/min/1,73 m² 3
• Uremia (acúmulo de toxinas) causa fadiga, náusea e declínio da qualidade de vida 3
• Desnutrição proteico-energética em síndrome nefrótica 1

Causas Metabólicas

• Hiperglicemia mal controlada em diabéticos 3
• Hipercalcemia em mieloma múltiplo 6
• Hipotireoidismo (pode coexistir com doença renal) 3

Causas Hematológicas

• Anemia ferropriva, anemia de doença crônica ou anemia megaloblástica 3
• Avaliar hemograma completo, ferritina, vitamina B12 e folato 3

Armadilhas Comuns a Evitar

• Não assumir que toda urina espumosa representa proteinúria patológica: aproximadamente 80% dos pacientes com queixa de urina espumosa não têm proteinúria evidente 2
• Não atrasar investigação em pacientes com proteinúria >2 g/24h, pois proteinúria é nefrotóxica e contribui diretamente para deterioração renal 4
• Não confundir proteinúria transitória benigna com doença renal progressiva: proteinúria transitória idiopática tipicamente desaparece em testes subsequentes 5
• Não ignorar a possibilidade de mieloma múltiplo em pacientes idosos com fadiga e proteinúria, mesmo que o dipstick seja negativo 6
• Em hipertensão essencial, o surgimento de proteinúria de novo após anos de controle pressórico adequado é marcador de declínio subsequente da função renal 4
• Não tratar proteinúria isoladamente sem abordar a causa subjacente e fatores de risco cardiovascular 4

Considerações Terapêuticas Iniciais

• Inibidores da ECA e antagonistas dos receptores de angiotensina II melhoram a seletividade dos poros glomerulares e podem retardar progressão em nefropatia diabética e nefropatia por IgA 3, 4
• Controle rigoroso da pressão arterial é essencial em todos os pacientes com proteinúria e risco de progressão 3
• Redução da albuminúria em ≥30% é meta terapêutica para retardar progressão da doença renal crônica em pacientes com albuminúria ≥300 mg/g 3
• Restrição proteica (0,8 g/kg/dia) em doença renal crônica estágio 3 ou superior não-dialítica 3