How can I determine if a patient is in deep sedation?

Evaluación de la Sedación Profunda en Pacientes

Para determinar si un paciente está en sedación profunda, utilice la Escala de Agitación-Sedación de Richmond (RASS) o la Escala de Agitación-Sedación (SAS), que son las herramientas más válidas y confiables para medir la profundidad de sedación en pacientes adultos de UCI. 1

Escalas Clínicas Validadas (Método Primario)

Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS)

• RASS es la escala más recomendada con la mayor evidencia psicométrica, incluyendo alta confiabilidad inter-evaluador y capacidad para discriminar diferentes niveles de sedación 1
• Sedación profunda corresponde a RASS -4 o -5:
  • RASS -4: El paciente no responde a estímulos verbales pero tiene movimiento o apertura ocular al estímulo físico 1
  • RASS -5: El paciente no responde a estímulos verbales ni físicos 1
• La escala correlaciona moderada a altamente con valores de electroencefalograma (EEG) y índice biespectral (BIS) 1

Sedation-Agitation Scale (SAS)

• SAS es igualmente válida y confiable como alternativa a RASS 1
• Demostró alta confiabilidad inter-evaluador entre clínicos de UCI 1
• Puede discriminar diferentes niveles de sedación en diversas situaciones clínicas 1

Monitoreo Objetivo (Método Adjunto)

Índice Biespectral (BIS)

• BIS entre 40-60 indica anestesia general/sedación profunda 1, 2, 3
• BIS entre 60-69 corresponde a sedación profunda 1
• BIS <40 denota hipnosis profunda y debe evitarse por riesgo de inestabilidad hemodinámica 2, 3

Limitaciones Críticas del BIS

• NO se recomienda como método primario en pacientes no comatosos sin bloqueo neuromuscular, ya que son sustitutos inadecuados de las escalas subjetivas 1
• Use BIS solo como adjunto cuando las evaluaciones clínicas son imposibles (pacientes con bloqueo neuromuscular) 1, 2
• Los agentes bloqueantes neuromusculares reducen artificialmente los valores de BIS incluso en pacientes despiertos, haciendo que las lecturas no sean confiables 2
• Ketamina y sevoflurano pueden aumentar paradójicamente los valores de BIS a pesar de profundidad anestésica adecuada 2, 4, 3
• La interferencia electromiográfica (EMG) puede degradar la correlación con las puntuaciones clínicas de sedación 4

Algoritmo Práctico de Evaluación

Para pacientes SIN bloqueo neuromuscular:

1. Evalúe primero con RASS o SAS 1
2. RASS -4 o -5 = sedación profunda 1
3. El BIS NO es necesario ni recomendado como método primario 1

Para pacientes CON bloqueo neuromuscular:

1. Las escalas clínicas son imposibles de aplicar 1, 2
2. Use BIS como adjunto, objetivo 40-60 1, 2, 4
3. Advertencia crítica: Todos los pacientes paralizados DEBEN recibir analgesia y sedación adecuadas dirigidas a niveles de sedación profunda independientemente de los valores de BIS 2
4. Monitoree signos vitales (frecuencia cardíaca, presión arterial) y signos físicos (diaforesis, lagrimeo) junto con BIS 2

Monitoreo Complementario

Capnometría

• Puede detectar hipoventilación temprana antes de la desaturación de oxígeno 1
• ETCO₂ >50 mmHg, forma de onda ausente, o cambio absoluto >10 mmHg desde la línea base pueden indicar depresión respiratoria 1
• No hay correlación entre ETCO₂ y nivel de sedación medido por escalas clínicas 1

Oximetría de Pulso

• Debe usarse en pacientes con mayor riesgo de hipoxemia (dosis altas, múltiples fármacos, comorbilidades significativas) 1
• No sustituye la evaluación clínica, sino que funciona como adjunto confiable 1

Trampas Comunes a Evitar

• No confíe únicamente en BIS en pacientes no paralizados - las escalas clínicas son superiores 1
• No asuma que BIS bajo en pacientes paralizados significa sedación adecuada - los bloqueantes neuromusculares confunden las lecturas 2
• No use BIS como único indicador durante el uso de ketamina o sevoflurano debido a aumentos paradójicos 2, 4, 3
• No olvide que la hipotermia reduce los requerimientos anestésicos aproximadamente 1.2 unidades de BIS por cada 1°C de reducción 2, 3