Evaluación de la Sedación en Cuidados Paliativos
Debe comenzar a evaluar la sedación inmediatamente después de la administración del sedante, con reevaluaciones cada 15-30 minutos durante la titulación inicial, y luego cada hora una vez que se logre estabilidad. 1
Monitoreo Durante la Fase de Titulación Inicial
La evaluación de la sedación paliativa requiere un enfoque diferente según la situación clínica del paciente:
Para Pacientes en Muerte Inminente
- No se recomienda el monitoreo rutinario de signos vitales (pulso, presión arterial, temperatura) en pacientes cercanos a la muerte 1
- Los únicos parámetros críticos para observación continua son aquellos relacionados con el confort del paciente 1
- La frecuencia respiratoria se monitorea principalmente para asegurar la ausencia de distrés respiratorio y taquipnea, no para ajustar dosis hacia abajo 1
- No se recomienda la titulación descendente de dosis en la mayoría de los casos, ya que coloca al paciente en riesgo de distrés recurrente 1
- Un deterioro gradual de la respiración es esperado cuando los pacientes se acercan a la muerte y esto solo no debe constituir una razón para disminuir la sedación 1
Para Pacientes que No Están en Muerte Inminente
- Realizar evaluaciones repetidas del nivel de sedación junto con parámetros fisiológicos rutinarios como frecuencia cardíaca, presión arterial y saturación de oxígeno 1
- Si ocurre obnubilación con depresión respiratoria que amenaza la vida, puede requerirse una dosis de tratamiento más baja 1
- En casos de sedación temporal como terapia de respiro, el monitoreo puede incluir preservación de la estabilidad fisiológica 1
Parámetros Específicos de Evaluación
Nivel de Conciencia
- La respuesta del paciente a comandos verbales sirve como guía de su nivel de conciencia y también proporciona indicación de que está respirando 1
- Los pacientes cuya única respuesta es retiro reflejo ante estímulos dolorosos están profundamente sedados, aproximándose a un estado de anestesia general, y deben tratarse en consecuencia 1
Frecuencia de Reevaluación
Durante la titulación inicial de medicamentos como midazolam:
- Reevaluar cada 15-30 minutos hasta lograr sedación adecuada (paciente tranquilo pero responsivo a estímulos) 2
- Una vez estable, monitorear cada hora 2
- Ajustar dosis en incrementos del 25% cada 15-30 minutos si es necesario 2
Consideraciones Importantes sobre la Titulación
Ajuste de Sedación Según Necesidad
- Si la sedación leve es inefectiva, deben llevarse a cabo niveles más profundos de sedación, especialmente en casos de sufrimiento refractario cuando la muerte es inminente 1
- En casos apropiados, las dosis pueden titularse hacia abajo para restablecer la lucidez si fue deseado por el paciente antes de la sedación, permitiendo reevaluar la condición del paciente y sus preferencias 1
- Sin embargo, el paciente debe ser advertido antes de iniciar la sedación paliativa que la lucidez puede no ser restaurada, que los síntomas pueden recurrir, o que la muerte puede intervenir 1
Errores Comunes a Evitar
- No asumir que intervalos arbitrarios de tiempo son límites máximos: la recomendación de "cada 4 horas" para benzodiazepinas como lorazepam es un punto de partida, no un techo 3
- No reducir dosis por deterioro respiratorio gradual esperado en pacientes moribundos 1, 3
- No discontinuar prematuramente por dificultad para tragar: cambiar la vía de administración (subcutánea, intravenosa, rectal) en lugar de suspender 3
- No realizar titulación descendente rutinaria en pacientes en muerte inminente, ya que aumenta el riesgo de distrés recurrente 1, 3