Causas de Trombocitosis
Clasificación Principal
La trombocitosis se clasifica en dos categorías principales: trombocitosis primaria (clonal) y trombocitosis secundaria (reactiva), siendo la secundaria responsable del 83% de los casos, mientras que la primaria representa el 12.5%. 1
Trombocitosis Primaria (Clonal)
La trombocitosis primaria resulta de neoplasias mieloproliferativas y conlleva un riesgo trombótico significativamente mayor que las formas secundarias. 1
Neoplasias mieloproliferativas que causan trombocitosis primaria:
Trombocitemia esencial (TE): Requiere recuento plaquetario sostenido ≥450×10⁹/L, proliferación megacariocítica en médula ósea con megacariocitos maduros agrandados, exclusión de otras neoplasias mieloides, y demostración de mutación JAK2V617F u otro marcador clonal. 2
Policitemia vera: Presente en >90% de casos con mutación JAK2V617F, caracterizada principalmente por elevación de hemoglobina/hematocrito con trombocitosis secundaria. 3
Mielofibrosis primaria: Asociada con mutación JAK2V617F en casi 50% de casos, con fibrosis medular característica y megacariocitos atípicos. 3
Marcadores moleculares diagnósticos:
- La mutación JAK2V617F está presente en 86% de casos de trombocitosis primaria. 3
- En pacientes JAK2 negativos, debe realizarse prueba de mutaciones CALR y MPL. 3
- El 86% de pacientes con trombocitosis primaria tienen al menos un marcador molecular indicativo de neoplasia mieloproliferativa. 1
Trombocitosis Secundaria (Reactiva)
Las causas más frecuentes de trombocitosis secundaria, en orden de prevalencia, son:
Lesión tisular (32.2% de casos): Incluye cirugía, trauma, quemaduras. 1, 2
Infección (17.1% de casos): Procesos infecciosos agudos y crónicos. 1, 2
Trastornos inflamatorios crónicos (11.7% de casos): Enfermedades del tejido conectivo, enfermedad inflamatoria intestinal. 1, 2
Deficiencia de hierro (11.1% de casos): Puede causar trombocitosis incluso sin anemia evidente; debe evaluarse con volumen corpuscular medio (VCM <80 fL indica deficiencia de hierro). 1, 3
Post-esplenectomía: La ausencia del secuestro esplénico resulta en elevación plaquetaria. 2
Neoplasias malignas: Cáncer metastásico y trastornos linfoproliferativos. 2
Algoritmo Diagnóstico
Paso 1: Confirmación y Cuantificación
- Confirmar recuento plaquetario sostenido ≥450×10⁹/L en múltiples determinaciones. 2, 3
- Excluir pseudotrombocitosis mediante revisión de frotis de sangre periférica. 3
Paso 2: Evaluación Inicial Obligatoria
Estudios de laboratorio esenciales:
- Hemograma completo con diferencial para evaluar otras líneas celulares. 3
- Frotis de sangre periférica revisado por hematopatólogo. 3
- Estudios de hierro (ferritina sérica, VCM) para detectar deficiencia de hierro. 3
- Marcadores inflamatorios (VSG, PCR) para identificar inflamación crónica. 3
Paso 3: Exclusión de Causas Secundarias
Evaluar clínicamente:
- Historia de cirugía reciente, trauma o esplenectomía. 2
- Signos de infección activa o crónica. 2
- Síntomas de enfermedad inflamatoria o autoinmune. 2
- Evidencia de neoplasia subyacente. 2
Punto crítico: En pacientes con deficiencia de hierro, debe realizarse prueba terapéutica con reposición de hierro para excluir policitemia vera oculta antes de diagnosticar trombocitosis secundaria. 2
Paso 4: Evaluación para Trombocitosis Primaria
Cuando sospechar trombocitosis primaria:
- Recuento plaquetario >600×10⁹/L sin causa secundaria evidente. 2
- Trombocitosis persistente después de resolver causa secundaria. 2
- Presencia de esplenomegalia, síntomas constitucionales o trombosis. 3
Estudios obligatorios si se sospecha trombocitosis primaria:
Biopsia de médula ósea: Obligatoria en pacientes >60 años o con síntomas sistémicos para excluir síndromes mielodisplásicos, leucemias u otras neoplasias. 3
Pruebas moleculares:
Citogenética: Excluir cromosoma Philadelphia/BCR-ABL (leucemia mieloide crónica). 2
Paso 5: Criterios Diagnósticos de Trombocitemia Esencial
Deben cumplirse los 4 criterios:
- Recuento plaquetario sostenido ≥450×10⁹/L. 2
- Biopsia medular con proliferación megacariocítica (megacariocitos maduros agrandados). 2
- No cumple criterios OMS para policitemia vera, mielofibrosis primaria, leucemia mieloide crónica, síndrome mielodisplásico u otra neoplasia mieloide. 2
- Demostración de JAK2V617F u otro marcador clonal, o en ausencia de marcador clonal, sin evidencia de trombocitosis reactiva. 2
Excepción importante: Un paciente JAK2V617F negativo puede tener condición concomitante asociada con trombocitosis reactiva y aún así diagnosticarse con trombocitemia esencial si cumple los primeros 3 criterios. 2
Diferencias Clínicas Críticas
Riesgo trombótico:
- La mediana del recuento plaquetario y la incidencia de trombosis son significativamente mayores en trombocitosis primaria versus secundaria. 1
- La trombocitosis primaria conlleva riesgo trombótico marcadamente elevado que impulsa las estrategias de tratamiento. 3, 4
Factores de riesgo trombótico en trombocitosis primaria:
- Edad >60 años. 3
- Trombosis previa. 3
- Presencia de mutación JAK2V617F. 3
- Factores de riesgo cardiovascular. 3
- Leucocitosis >11×10⁹/L (confiere 60% aumento en riesgo trombótico). 3
Paradoja de la trombocitosis extrema: Trombocitosis >1,000/μL confiere menor riesgo trombótico pero mayor riesgo hemorrágico. 3
Errores Comunes a Evitar
No realizar biopsia medular en pacientes >60 años con trombocitosis persistente: La evaluación histológica cuidadosa es necesaria para excluir fase celular/prefibrótica de mielofibrosis primaria o síndrome mielodisplásico. 2
No excluir policitemia vera en paciente con deficiencia de hierro: Debe realizarse prueba terapéutica con hierro para evaluar si la hemoglobina aumenta al rango de policitemia vera. 2
Asumir que una condición reactiva excluye trombocitemia esencial: La presencia de condición asociada con trombocitosis reactiva no excluye trombocitemia esencial si se cumplen los primeros 3 criterios diagnósticos. 2
Omitir evaluación de marcadores inflamatorios: VSG y PCR son esenciales para identificar inflamación crónica como causa secundaria. 3