Tratamiento de Contracciones Auriculares Prematuras Frecuentes
Para pacientes con contracciones auriculares prematuras (CAPs) frecuentes y sintomáticas, los betabloqueadores o bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridínicos son el tratamiento de primera línea, con ablación por catéter reservada para casos refractarios o cuando los medicamentos no son tolerados. 1
Evaluación Inicial y Estratificación
Antes de iniciar tratamiento, es fundamental:
- Excluir causas reversibles: anormalidades electrolíticas, hipertiroidismo, consumo excesivo de cafeína, y uso de agentes simpaticomiméticos 1, 2
- Realizar ecocardiograma para descartar cardiopatía estructural 2
- Cuantificar la carga de CAPs mediante monitoreo Holter de 24 horas 3, 4
Las CAPs frecuentes (>20,000 por día o carga >28-30%) se asocian con mayor riesgo de desarrollar fibrilación auricular, accidente cerebrovascular y mortalidad 3, 4, 5. Un estudio demostró que las CAPs con intervalos de acoplamiento más cortos (362.8 ± 23.0 ms) tienen mayor probabilidad de inducir fibrilación auricular comparado con aquellas con intervalos más largos 3.
Algoritmo de Tratamiento
Primera Línea: Terapia Farmacológica
Betabloqueadores o bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridínicos son los agentes de elección inicial 1:
- Betabloqueadores: metoprolol, atenolol, propranolol, carvedilol 1
- Bloqueadores de canales de calcio: verapamilo (360-480 mg/día) o diltiazem 1
Estos agentes son efectivos para controlar síntomas en la mayoría de pacientes con CAPs sintomáticas en corazones estructuralmente normales 1, 2. Un estudio randomizado demostró que verapamil oral disminuye significativamente el número y duración de episodios de taquicardia supraventricular 1.
Segunda Línea: Antiarrítmicos Clase I
Si los betabloqueadores y bloqueadores de canales de calcio son inefectivos o no tolerados, considerar 1:
- Flecainida: 200-300 mg/día (suprime completamente episodios en 65% de pacientes) 1
- Propafenone: dosis similar a flecainida 1
Precaución importante: Los antiarrítmicos clase Ia (quinidina, procainamida, disopiramida) tienen eficacia modesta y efectos adversos significativos, por lo que rara vez se utilizan actualmente 1. Los agentes clase Ic están contraindicados en pacientes con cardiopatía estructural debido al riesgo de proarritmia 1.
Tercera Línea: Ablación por Catéter
La ablación por catéter está indicada cuando 3, 4:
- Los medicamentos son inefectivos, no tolerados, o el paciente prefiere esta opción 1
- CAPs frecuentes y sintomáticas refractarias a tratamiento farmacológico 3, 4
- Presencia de disfunción ventricular relacionada con alta carga de CAPs 6
Resultados de ablación:
- Tasa de éxito: 91-95% en eliminación de CAPs 3, 4
- Recurrencia: solo 2 de 43 pacientes (4.6%) en seguimiento promedio de 15 meses 4
- Sitios de origen más comunes: venas pulmonares (20%), crista terminalis (17%), área para-Hisiana (17%) 3
- Mejoría significativa en calidad de vida post-ablación 4
La técnica de mapeo punto por punto o mapeo circular identifica focos ectópicos, con tiempo de activación en sitios exitosos precediendo la onda P por 36 ± 7.6 ms 4.
Consideraciones Especiales
Pacientes con Fibrilación Auricular Inducida por CAPs
En pacientes donde las CAPs desencadenan fibrilación auricular, el tratamiento difiere 3:
- Aislamiento de venas pulmonares es el procedimiento de elección (60% de focos en venas pulmonares izquierdas, 37% en derechas) 3
- Los intervalos de acoplamiento son significativamente más cortos (362.8 ms vs 515.6 ms en CAPs sin FA) 3
- Tasa de éxito similar a ablación de CAPs aisladas (80% libre de recurrencia) 3
Manejo de Síntomas sin Tratamiento Agresivo
Para pacientes con síntomas leves 1:
- Evitar factores agravantes (cafeína excesiva, simpaticomiméticos) 1
- Tranquilizar sobre naturaleza benigna si no hay cardiopatía estructural 1, 7
- Seguimiento periódico si se sospecha carga suficiente para causar disfunción ventricular 1
Trampas Comunes a Evitar
No usar digoxina como monoterapia para control de CAPs frecuentes; aunque tiene eficacia similar a betabloqueadores en algunos estudios pequeños, no es primera línea 1
Evitar antiarrítmicos clase III (sotalol, amiodarona) como primera opción en pacientes sin cardiopatía estructural; son innecesarios en la mayoría de casos 1
No ignorar CAPs frecuentes asintomáticas con carga >20,000/día, ya que se asocian con riesgo aumentado de fibrilación auricular y eventos tromboembólicos independientemente de síntomas 5
Reconocer que las CAPs pueden indicar cardiomiopatía auricular subyacente, donde la fibrilación auricular sería un epifenómeno fuera de la vía causal entre CAPs y accidente cerebrovascular 5
No realizar cardioversión eléctrica para CAPs aisladas; este procedimiento está reservado para taquiarritmias sostenidas con compromiso hemodinámico 1