In a patient with a drained intra‑abdominal abscess cultured positive for Enterococcus faecium, who is already receiving ceftazidime‑avibactam, aztreonam, and metronidazole, what are the safety risks of adding vancomycin versus linezolid and which agent is preferred?

Linezolid es el agente de elección para Enterococcus faecium en infecciones intraabdominales

En un paciente con absceso intraabdominal drenado y cultivo positivo para Enterococcus faecium, linezolid debe ser el antibiótico de elección sobre vancomicina, especialmente en infecciones monomicrobianas o cuando ya existe cobertura adecuada para otros patógenos. 1

Recomendación basada en guías clínicas

La World Society of Emergency Surgery establece que para Enterococcus resistente a vancomicina (VRE), linezolid es apropiado para infecciones monomicrobianas, mientras que tigeciclina se reserva para infecciones polimicrobianas 1. En su caso, dado que ya tiene cobertura gram-negativa con ceftazidima-avibactam y aztreonam, más cobertura anaeróbica con metronidazol, el componente faltante es únicamente el enterococo.

Ventajas específicas de linezolid sobre vancomicina

Espectro de actividad superior

• Linezolid tiene actividad bacteriostática contra tanto E. faecium como E. faecalis (MIC₉₀ = 2-4 μg/ml para ambos), mientras que vancomicina puede tener resistencia, particularmente en E. faecium nosocomial 2
• La mayoría de infecciones por enterococo resistente a vancomicina se atribuyen a E. faecium 1

Eficacia clínica demostrada

• En estudios de uso compasivo para infecciones por VRE en múltiples sitios, linezolid mostró tasas de curación de 92.6% (50/54 pacientes) 2
• Para infecciones abdominales/pélvicas específicamente, linezolid logró tasas de curación de 91.7% (11/12 pacientes) 2
• En receptores de trasplante de órganos sólidos con VRE, linezolid demostró una tasa de supervivencia del 62.4%, con resolución clínica en 53 de 85 pacientes 3

Perfil de seguridad en combinación

• Riesgo crítico con vancomicina: La coadministración de piperacilina-tazobactam con vancomicina aumenta significativamente el riesgo de lesión renal aguda (riesgo relativo ≈ 1.79) comparado con otros agentes gram-negativos más vancomicina, especialmente en poblaciones de UCI 4
• Aunque su régimen actual no incluye piperacilina-tazobactam, el paciente ya recibe múltiples antibióticos nefrotóxicos potenciales, haciendo que linezolid sea más seguro

Consideraciones prácticas de dosificación

Linezolid

• Dosis: 600 mg IV cada 12 horas 2
• Puede convertirse a vía oral con la misma dosis una vez que el paciente esté estable 2
• Duración típica: 14-21 días para infecciones intraabdominales complicadas

Efectos adversos a monitorear con linezolid

• Trombocitopenia (aparece principalmente con cursos >14-21 días) 2
• Efectos gastrointestinales (náusea, vómito, diarrea) 2
• Cefalea y alteración del gusto 2

Contexto del régimen antibiótico actual

Su paciente ya tiene:

• Ceftazidima-avibactam: Excelente cobertura para Enterobacteriaceae productoras de BLEE y Pseudomonas aeruginosa multirresistente 5, 6
• Aztreonam: Cobertura adicional para gram-negativos, particularmente útil si hay productores de metalo-β-lactamasas 7
• Metronidazol: Cobertura anaeróbica adecuada 1, 7

El único patógeno sin cobertura adecuada es el E. faecium cultivado del absceso.

Algoritmo de decisión

1. ¿El cultivo confirmó E. faecium? → Sí → Proceder al paso 2
2. ¿Hay factores de riesgo para VRE? (hospitalización prolongada, UCI, antibióticos previos, cirugía gastrointestinal, trasplante) 1 → Si hay factores de riesgo O si el antibiograma muestra resistencia a vancomicina → Usar linezolid
3. ¿El paciente tiene función renal comprometida o está recibiendo otros nefrotóxicos? → Sí → Preferir linezolid sobre vancomicina
4. ¿La infección es monomicrobiana por enterococo o ya hay cobertura adecuada para otros patógenos? → Sí → Linezolid es la elección óptima 1

Trampas comunes a evitar

• No agregar vancomicina empíricamente para enterococo en infecciones intraabdominales adquiridas en la comunidad, ya que la cobertura rutinaria no está recomendada 1
• No usar tigeciclina como primera línea en pacientes con bacteremia, ya que tiene concentraciones plasmáticas pobres y mayor riesgo de fallo en aclaramiento bacterémico 1
• No prolongar linezolid más allá de lo necesario sin monitoreo de plaquetas, especialmente después de 14 días de terapia 2
• Considerar desescalamiento una vez que los resultados de susceptibilidad estén disponibles; si el organismo es sensible a ampicilina, cambiar a un agente de espectro más estrecho 1