What are the treatment options for male gynecomastia and lipomastia?

Behandlung der Gynäkomastie und Lipomastie beim Mann

Primäre Therapieempfehlung

Bei persistierender, symptomatischer Gynäkomastie ist die chirurgische Entfernung durch Liposuktion kombiniert mit kompletter Drüsenexzision die Therapie der Wahl, während bei akuter, schmerzhafter Gynäkomastie eine medikamentöse Therapie mit selektiven Östrogenrezeptor-Modulatoren (z.B. Tamoxifen) für bis zu 3 Monate versucht werden kann. 1, 2, 3

Differenzierung: Gynäkomastie vs. Lipomastie

• Echte Gynäkomastie präsentiert sich als tastbare, weiche, gummiartige oder feste mobile Masse direkt unter der Brustwarze, oft schmerzhaft, besonders wenn weniger als 6 Monate bestehend 1
• Pseudogynäkomastie (Lipomastie) ist eine Fettgewebsablagerung ohne Drüsenvergrößerung, besonders bei Patienten mit erhöhtem BMI 1, 2
• Die klinische Unterscheidung ist entscheidend, da sie unterschiedliche Behandlungsansätze erfordert 4

Therapeutischer Algorithmus

Schritt 1: Ursachenidentifikation und -behandlung

• Medikamentenanamnese prüfen: Zeitlicher Zusammenhang zwischen Medikamentenbeginn und Gynäkomastie-Onset evaluieren; auslösende Medikamente (z.B. Spironolacton) absetzen 1, 5
• Substanzkonsum beenden: Alkohol- oder Cannabis-Konsum reduzieren oder stoppen als primäre Intervention bei substanzinduzierter Gynäkomastie 6
• Zugrunde liegende Erkrankungen behandeln: Hyperthyreose, Leberzirrhose, Niereninsuffizienz oder hormonelle Störungen korrigieren 5, 2

Schritt 2: Hormonelle Evaluation bei unklarer Ätiologie

• Basislabor: Morgendliches Gesamt-Testosteron, Östradiol, LH, FSH messen 1, 2
• Bei niedrigem Testosteron mit niedrigem/normalem LH: Prolaktin bestimmen zum Ausschluss einer Hyperprolaktinämie 1
• Bei erhöhtem Östradiol: Obligate Überweisung zum Endokrinologen zur Abklärung der hormonellen Ursache 1
• Leber-, Nieren- und Schilddrüsenfunktion evaluieren 2

Schritt 3: Beobachtung bei physiologischer Gynäkomastie

• Pubertäre Gynäkomastie: Spontane Rückbildung tritt bei der Mehrheit der Adoleszenten auf; Beruhigung und Beobachtung ist der beste Ansatz 3
• Nicht-zyklischer Brustschmerz: Spontane Auflösung erfolgt bei bis zu 50% der Patienten 1, 6
• Testosteronmangel-Patienten unter Testosterontherapie: Überwachungsperiode durchführen, da Symptome manchmal abklingen 1

Schritt 4: Medikamentöse Therapie

Indikationen für medikamentöse Therapie:

• Akute, schmerzhafte Gynäkomastie (< 6 Monate Dauer) 1, 2
• Testosteronmangel-Patienten mit niedrigem/normalem LH 1

Medikamentöse Optionen:

• Selektive Östrogenrezeptor-Modulatoren (z.B. Tamoxifen): Therapieversuch für bis zu 3 Monate bei akuter Gynäkomastie 2
• Aromatasehemmer (Anastrozol): FDA-Zulassung zeigt, dass Anastrozol bei pubertärer Gynäkomastie in adoleszenten Jungen nicht wirksam war – nach 6 Monaten Behandlung gab es keinen statistisch signifikanten Unterschied zu Placebo 7
• Androgen-Substitution: Bei Hypogonadismus kann Testosterongabe hilfreich sein 5

Wichtige Einschränkung: Gynäkomastie, die länger als 12 Monate besteht, wird oft fibrotisch und spricht weniger auf medikamentöse Therapie an 4

Schritt 5: Chirurgische Therapie

Indikationen für Operation:

• Chronische, störende Gynäkomastie, die nicht spontan oder mit medikamentöser Therapie zurückgeht 3
• Persistierende symptomatische Gynäkomastie nach 3-monatiger medikamentöser Therapie 2
• Kosmetisch störende Gynäkomastie mit Leidensdruck 8, 9

Chirurgische Technik:

• Liposuktion kombiniert mit kompletter Drüsenexzision durch periareoläre Inzision ist die Standardmethode 8
• Bei Hautredundanz: Spezielle Techniken wie NAC (Nipple Areola Complex) Lifting-Plaster-Technik anwenden 8
• Keine Hautexzision in den meisten Fällen erforderlich 8

Komplikationen: Serome sind die häufigste Komplikation (25,9% in einer Serie von 448 Patienten), gefolgt von oberflächlicher Hautnekrose; Komplikationen sind jedoch meist leicht beherrschbar 8

Patientenzufriedenheit: Chirurgische Behandlung zeigt hohe Zufriedenheitsraten 8

Spezielle Behandlungssituationen

Prävention bei Antiandrogen-Therapie

• Brustbestrahlung (8-15 Gy in 1-3 Fraktionen) 1-2 Wochen vor Beginn einer Antiandrogen-Therapie zur Prävention schmerzhafter Gynäkomastie 1

Fertilitätswunsch

• Männer mit Gynäkomastie und Kinderwunsch sollten vor Behandlung eine reproduktionsmedizinische Evaluation (Hodenuntersuchung, FSH-Messung) erhalten 1

Behandlung der Lipomastie

• Primär chirurgisch: Liposuktion ist die Hauptbehandlung bei reiner Lipomastie (Fettgewebsablagerung ohne Drüsengewebe) 8
• Gewichtsreduktion: Bei Adipositas-assoziierter Pseudogynäkomastie kann Gewichtsverlust die Fettablagerung reduzieren 4

Wichtige Fallstricke

• Nicht zwischen echter Gynäkomastie und Pseudogynäkomastie unterscheiden, besonders bei adipösen Patienten 4
• Unnötige Bildgebung bei klinisch eindeutiger Gynäkomastie führt zu zusätzlichen unnötigen benignen Biopsien 1, 4
• Brustkrebs übersehen: Bei unilateraler, harter, fixierter oder exzentrischer Masse, blutiger Mamillensekretion oder Hautretraktion ist Bildgebung obligat 1
• Zu frühe Operation: Bei akuter Gynäkomastie erst konservative Therapie oder Beobachtung versuchen, da spontane Rückbildung häufig ist 1, 3