Confronto tra Antitussigeni: Levodropropizina, Destrometorfano e Paracodina
Raccomandazione Principale
Per la tosse non produttiva acuta nell'adulto, la levodropropizina (75 mg tre volte al giorno) rappresenta la scelta ottimale, con efficacia superiore al destrometorfano e profilo di sicurezza nettamente migliore rispetto alla paracodina (diidrocodeina), riducendo la tosse del 75% con solo 8% di sonnolenza versus 22% degli oppioidi. 1, 2
Algoritmo Terapeutico Basato sull'Evidenza
Prima Linea: Levodropropizina
- La levodropropizina è l'antitussigeno con il miglior rapporto rischio-beneficio, con efficacia equivalente agli oppioidi ma senza depressione respiratoria, stipsi, dipendenza o sedazione significativa 3, 1
- Meta-analisi di 1.178 pazienti dimostra superiorità statisticamente significativa (p=0.0015) della levodropropizina rispetto ai sedativi centrali (codeina, cloperastina, destrometorfano) nella riduzione di frequenza, intensità della tosse e risvegli notturni 2
- Dosaggio standard: 75 mg tre volte al giorno per 7 giorni 3, 1, 4
Confronto Diretto con Paracodina (Diidrocodeina)
- Studio randomizzato in doppio cieco su 140 pazienti ha dimostrato efficacia equivalente tra levodropropizina (75 mg tid) e diidrocodeina (10 mg tid) nella riduzione della gravità della tosse e dei risvegli notturni 3
- Differenza critica nella sicurezza: sonnolenza 8% con levodropropizina versus 22% con diidrocodeina 3, 1, 4
- La paracodina comporta rischi di depressione respiratoria, stipsi e dipendenza che la levodropropizina non presenta 1
Confronto con Destrometorfano
- La levodropropizina fornisce riduzione più precoce della tosse rispetto al destrometorfano 4
- Meta-analisi conferma efficacia superiore della levodropropizina rispetto al destrometorfano in termini di riduzione dell'intensità e frequenza della tosse 2
- Studio comparativo tra folcodina e destrometorfano mostra efficacia equivalente tra questi due agenti centrali (riduzione 1.3-1.4 punti), ma entrambi inferiori alla levodropropizina 5
- Dosaggio destrometorfano: 10-15 mg tre-quattro volte al giorno (massimo 120 mg/die) 3
Evidenza dalle Linee Guida CHEST
Raccomandazioni Gerarchiche (2017)
Le linee guida CHEST forniscono un approccio a gradini: 3
- Demulcenti iniziali (sciroppi semplici o a base di glicerolo) - Grado 2C
- Derivati oppioidi se fallimento dei demulcenti - Grado 2C
- Antitussigeni periferici per tosse resistente agli oppioidi (levodropropizina, moguisteina, levocloperastina, cromoglicato) - Grado 2C
- Anestetici locali se fallimento degli antitussigeni periferici - Consenso
Posizionamento della Levodropropizina
- Le linee guida ACCP raccomandano la levodropropizina per il sollievo sintomatico a breve termine della tosse nella bronchite cronica o acuta con livello di evidenza buono e grado di raccomandazione A 1
- Indicata specificamente per tosse resistente agli oppioidi, dove disponibile 3
Profilo di Sicurezza Comparativo
Levodropropizina
- Eventi avversi lievi solo nel 3% dei pazienti 1
- Assenza di effetti sul centro respiratorio 1
- Nessun rischio di dipendenza o abuso 1
- Ben tollerata in pazienti fragili 6
Paracodina/Oppioidi
- Sonnolenza significativa (22%) 3
- Rischio di depressione respiratoria e ipoventilazione 3
- Stipsi frequente 7
- Potenziale di dipendenza 7
Destrometorfano
Caveat Clinici Importanti
Limitazioni di Disponibilità
- La levodropropizina NON è approvata negli Stati Uniti ma è ampiamente disponibile in Europa e altre regioni 1, 4, 8
- La scelta terapeutica può essere dettata dalla disponibilità geografica piuttosto che dalla superiorità farmacologica 4, 8
Durata del Trattamento
- Se non si osserva miglioramento entro 3-7 giorni, interrompere il trattamento e rivalutare la diagnosi 8
- Evitare uso prolungato senza rivalutazione 3
Controindicazioni Specifiche
- Non utilizzare antitussigeni in tosse produttiva che richiede antibiotici per batteri respiratori comuni (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis) per 2 settimane 8
- Tosse cronica >4 settimane richiede work-up eziologico, non terapia antitussigena empirica 8
- Valutare rischio di aspirazione prima di usare anestetici locali in pazienti fragili 3, 4
Dosaggi Sottoterapeutici
- Molti sciroppi da banco contengono livelli sottoterapeutici di principi attivi: assicurarsi di prescrivere dosaggi adeguati 1
Evidenza Recente di Alta Qualità
Studio Coreano 2022
- Trial randomizzato comparativo aperto su 88 pazienti con tosse cronica ha mostrato che la codeina (60 mg/die) ha prodotto maggiori riduzioni del VAS rispetto alla levodropropizina (180 mg/die): 35.11±20.74 vs 19.77±24.83, p=0.002 9
- Tuttavia, eventi avversi correlati al trattamento (sonnolenza, stipsi, cefalea) erano più frequenti con codeina 9
- Questo studio suggerisce che per tosse cronica (non acuta) gli oppioidi possono essere più efficaci, ma con maggiori effetti collaterali 9
Revisione Sistematica 2011
- Evidenza per l'efficacia antitussigena della levodropropizina è limitata da debolezze metodologiche degli studi primari, ma mostra efficacia significativa rispetto a placebo e pari efficacia rispetto a diidrocodeina o moguisteina 6
- Generalmente ben tollerata in tutti gli studi 6
Sintesi Pratica per il Pneumologo
Per tosse acuta non produttiva nell'adulto:
- Iniziare con levodropropizina 75 mg tid per 7 giorni se disponibile 1, 2
- Se levodropropizina non disponibile, considerare destrometorfano 10-15 mg tid-qid (massimo 120 mg/die) 3
- Riservare paracodina/oppioidi per tosse refrattaria o quando levodropropizina non è disponibile, accettando il profilo di effetti collaterali 3
- Rivalutare dopo 3-7 giorni: se nessun miglioramento, interrompere e riconsiderare la diagnosi 8
La levodropropizina offre il miglior equilibrio tra efficacia (riduzione 75% della tosse) e sicurezza (sonnolenza 8% vs 22% degli oppioidi), rendendola la scelta preferenziale quando disponibile. 1, 2