Traitement de la maladie de Crohn
Pour la maladie de Crohn légère à modérée localisée à l'iléon et au côlon droit, le budésonide 9 mg par jour pendant 8 semaines est le traitement de première ligne, tandis que pour la maladie modérée à sévère, les corticostéroïdes systémiques (prednisone 40-60 mg/jour) sont utilisés pour l'induction, suivis immédiatement d'un traitement biologique anti-TNF pour le maintien afin d'éviter la corticodépendance. 1, 2
Évaluation initiale et stratification du risque
Avant de débuter le traitement, il faut évaluer :
- La localisation de la maladie (iléale, colique, iléo-colique) car cela détermine le choix thérapeutique 2, 3
- La sévérité en utilisant les marqueurs objectifs : CRP, calprotectine fécale, endoscopie et imagerie en coupes 2, 4
- Les facteurs de mauvais pronostic : âge jeune au diagnostic, maladie périanale, utilisation de corticostéroïdes à la présentation, retard de croissance sévère (chez l'enfant), ulcérations profondes à l'endoscopie 1, 3
- Les complications : sténoses, fistules, abcès qui nécessitent une approche différente 2, 3
Algorithme de traitement d'induction selon la sévérité
Maladie légère à modérée localisée (iléon/côlon droit) SANS facteurs de haut risque
- Budésonide 9 mg une fois par jour pendant 8 semaines comme traitement de première ligne 1, 2
- Le budésonide est aussi efficace que la prednisolone (51% vs 52,5% de rémission à 8 semaines) mais avec significativement moins d'effets secondaires 2
- Réduire progressivement sur 1-2 semaines une fois la rémission obtenue 2
- Les aminosalicylés (mésalazine) ne sont PAS recommandés car ils ne sont pas plus efficaces que le placebo dans la maladie de Crohn 2, 5
Maladie modérée à sévère OU présence de facteurs de haut risque
- Corticostéroïdes systémiques (prednisone 40-60 mg/jour par voie orale ou méthylprednisolone 40-60 mg/jour IV si hospitalisé) pour induire rapidement la rémission 1, 2
- Les corticostéroïdes produisent une amélioration clinique en quelques jours à semaines chez la majorité des patients 1, 2
- Débuter IMMÉDIATEMENT un traitement biologique anti-TNF (infliximab ou adalimumab) pour le maintien pendant la réduction des corticostéroïdes afin de prévenir la corticodépendance 1, 2
- Pour les patients à haut risque, envisager de débuter directement par les anti-TNF plutôt que d'attendre l'échec des corticostéroïdes 2, 3
Posologie des anti-TNF pour l'induction
Adalimumab (selon l'étiquette FDA) : 6
- Adultes : 160 mg au Jour 1 (en une seule fois ou réparti sur 2 jours consécutifs), puis 80 mg au Jour 15, puis 40 mg toutes les 2 semaines à partir du Jour 29
- Enfants ≥6 ans :
- 17-40 kg : 80 mg Jour 1,40 mg Jour 15, puis 20 mg toutes les 2 semaines
- ≥40 kg : 160 mg Jour 1,80 mg Jour 15, puis 40 mg toutes les 2 semaines
Infliximab : recommandé selon les directives NICE pour la maladie sévère active qui n'a pas répondu au traitement conventionnel 1
Traitement de maintien de la rémission
Après induction réussie par corticostéroïdes
Les corticostéroïdes ne doivent JAMAIS être utilisés pour le maintien - ils sont strictement réservés à l'induction uniquement 1, 2
Offrir l'azathioprine ou la mercaptopurine en monothérapie pour maintenir la rémission lorsqu'ils ont été utilisés avec un corticostéroïde pour induire la rémission 1
Envisager l'azathioprine ou la mercaptopurine pour maintenir la rémission chez les patients qui n'ont pas reçu ces médicaments auparavant, particulièrement ceux avec des facteurs pronostiques défavorables 1
- Azathioprine 2-2,5 mg/kg/jour ou 6-mercaptopurine 1-1,5 mg/kg/jour 2
- L'effet thérapeutique apparaît généralement après 8-14 semaines 3
- Surveillance obligatoire : numération formule sanguine et enzymes hépatiques régulièrement, même avec une activité TPMT normale 1, 2
Méthotrexate comme alternative
Envisager le méthotrexate pour maintenir la rémission uniquement chez les patients qui : 1
- Ont eu besoin de méthotrexate pour induire la rémission, OU
- Ont essayé mais n'ont pas toléré l'azathioprine ou la mercaptopurine
Posologie : au moins 15 mg par semaine, de préférence par voie sous-cutanée 4
Traitement biologique pour le maintien
- Les anti-TNF (infliximab, adalimumab) sont le traitement de maintien préféré pour la maladie modérée à sévère 2, 4
- La thérapie combinée (anti-TNF + thiopurine) est plus efficace que la monothérapie pour maintenir la rémission 2
- Évaluer la réponse au traitement anti-TNF entre 8-12 semaines - si aucune réponse à la semaine 14, arrêter et passer à un autre biologique 2
- Le traitement doit être poursuivi jusqu'à l'échec thérapeutique ou jusqu'à 12 mois après le début, selon ce qui survient en premier, puis réévaluer 1
Alternatives biologiques
Pour les patients en échec ou avec contre-indication aux anti-TNF : 2
- Ustékinumab
- Védolizumab
Surveillance et suivi
Patients en rémission qui choisissent de ne pas recevoir de traitement de maintien
Lorsque les patients choisissent de ne pas recevoir de traitement de maintien : 1
- Discuter et convenir avec eux des plans de suivi, incluant la fréquence
- S'assurer qu'ils connaissent les symptômes pouvant suggérer une rechute : perte de poids involontaire, douleur abdominale, diarrhée, malaise général
- S'assurer qu'ils savent comment accéder au système de soins en cas de rechute
- Discuter de l'importance de ne pas fumer
Monitoring régulier pour tous les patients
- Évaluation clinique tous les 3 mois en utilisant le score PRO-2 2, 3
- Marqueurs inflammatoires : CRP et calprotectine fécale en série 2, 3
- IRM entérographique (préférée chez l'enfant pour éviter les radiations) pour évaluer la guérison transmurale 2, 3
- Endoscopie de contrôle 6-9 mois après l'induction pour vérifier la guérison muqueuse 3
Pièges courants à éviter
- Ne jamais utiliser les corticostéroïdes pour le maintien - cela conduit à la corticodépendance et aux complications associées 1, 2
- Ne pas prescrire de mésalazine pour la maladie de l'intestin grêle - elle n'est pas plus efficace que le placebo 2, 5
- Ne pas traiter la douleur avec des antispasmodiques sans d'abord évaluer l'inflammation active - la gestion optimale de la douleur passe par le contrôle de l'inflammation 4
- Surveiller la neutropénie chez tous les patients prenant azathioprine ou mercaptopurine, même avec une activité TPMT normale 1
- Patients sous corticostéroïdes à haute dose (≥20 mg prednisolone/jour) doivent observer des précautions strictes contre les infections 2
Approche "treat-to-target" (traiter pour atteindre la cible)
L'objectif thérapeutique principal est le contrôle de l'inflammation, pas seulement le soulagement des symptômes, car il existe souvent une dissociation entre les symptômes cliniques et l'inflammation sous-jacente 4
Les cibles thérapeutiques incluent : 4
- Guérison endoscopique (selon les critères STRIDE II)
- Normalisation des marqueurs inflammatoires
- Guérison transmurale à l'imagerie