Rôle des antibiotiques dans la rémission de la maladie de Crohn avec fistules périanales
Les antibiotiques seuls ne sont PAS recommandés pour induire ou maintenir la rémission dans la maladie de Crohn modérée à sévère, mais ils jouent un rôle crucial en combinaison avec les agents biologiques pour les fistules périanales douloureuses. 1
Maladie luminale modérée à sévère (iléon et côlon)
Induction de rémission
- Les antibiotiques en monothérapie montrent un bénéfice modeste : 55% des patients sous antibiotiques n'atteignent pas la rémission à 6-10 semaines versus 64% sous placebo (RR 0.86), mais cet effet est probablement trop faible pour être cliniquement significatif 1, 2
- Les lignes directrices britanniques de 2025 recommandent contre l'utilisation des antibiotiques pour l'induction de rémission dans la maladie de Crohn modérée à sévère 1
- L'évaluation de l'efficacité est difficile en raison de la grande variété d'antibiotiques étudiés (ciprofloxacine, rifaximine, métronidazole, clarithromycine, cotrimoxazole) à différentes doses dans des études principalement de petite taille 1
Maintien de rémission
- L'effet des antibiotiques sur la prévention des rechutes est incertain : 45% de rechute à 52 semaines sous antibiotiques versus 57% sous placebo (RR 0.87, IC 95% 0.52-1.47), avec des preuves de faible certitude 1, 2
- Aucune recommandation ne soutient l'utilisation des antibiotiques pour le maintien de la rémission 1
Considération importante
- Cette évaluation n'aborde pas l'utilisation des antibiotiques dans les situations spéciales comme la septicémie intra-abdominale ou périanale 1
Fistules périanales douloureuses
Antibiotiques en monothérapie
- L'American Gastroenterological Association recommande CONTRE l'utilisation des antibiotiques seuls pour l'induction de la rémission des fistules (recommandation conditionnelle, preuves de faible certitude) 1
- Un essai contrôlé randomisé de 25 patients comparant ciprofloxacine, métronidazole et placebo n'a montré aucune différence significative dans la fermeture des fistules (RR 0.94, IC 95% 0.67-1.33) 1
- Les antibiotiques améliorent les symptômes et peuvent réduire le drainage, mais n'obtiennent pas la guérison des fistules lorsqu'ils sont utilisés seuls 3
Antibiotiques en combinaison avec agents biologiques (RECOMMANDATION CLÉ)
- L'AGA recommande FORTEMENT l'utilisation d'agents biologiques en combinaison avec un antibiotique plutôt qu'un agent biologique seul pour l'induction de la rémission des fistules (recommandation forte, preuves de certitude modérée) 1
- Deux essais contrôlés randomisés utilisant des antagonistes du TNF-α (infliximab ou adalimumab) en combinaison avec la ciprofloxacine pendant 12 semaines ont été significativement plus efficaces que l'agent biologique seul pour obtenir la fermeture des fistules (RR 0.42, IC 95% 0.26-0.68) 1
- Ciprofloxacine plus infliximab : 73% de réponse des fistules à 18 semaines versus 39% avec infliximab seul 3
- Ciprofloxacine plus adalimumab : réduction ≥50% des fistules drainantes chez 70.6% des patients versus 47.2% avec adalimumab seul (p=0.002) 3
Régime antibiotique recommandé à court terme
Pour les fistules périanales simples
- Métronidazole 400 mg trois fois par jour et/ou ciprofloxacine 500 mg deux fois par jour 3
- Posologie alternative des essais cliniques : métronidazole 750-1500 mg/jour ou ciprofloxacine 500-1000 mg/jour 3
- Durée : 6-8 semaines en traitement d'appoint avec un agent biologique 3
Pour les fistules périanales complexes
- Drainage chirurgical obligatoire avec examen sous anesthésie (EUA) avant tout traitement médical 3
- Placement de séton non coupant en combinaison avec antibiotiques comme stratégie initiale préférée 3
- Après drainage chirurgical : anti-TNF (particulièrement infliximab) combiné avec immunomodulateurs ET ciprofloxacine 3, 1
Algorithme de traitement pour les fistules périanales
- Évaluation initiale : IRM pelvienne avec contraste pour évaluer les fistules périanales 3
- Exclure un abcès : Si abcès présent → drainage chirurgical obligatoire avant traitement médical 3
- Fistules simples sans abcès :
- Fistules complexes :
Poussée aiguë avec infection secondaire
- Les antibiotiques sont indiqués pour traiter la septicémie périanale et contrôler l'infection 3
- Drainage chirurgical si abcès présent 3
- Ciprofloxacine 500 mg deux fois par jour et/ou métronidazole 400 mg trois fois par jour pendant 6-8 semaines 3
- Initier simultanément un traitement biologique (infliximab) pour la maladie sous-jacente 1
Surveillance de la réponse
- L'évaluation clinique (diminution du drainage) est généralement suffisante 3
- IRM ou échographie endoanale en combinaison avec l'évaluation clinique est recommandée pour évaluer l'amélioration de l'inflammation du trajet fistuleux 3
- La fermeture clinique n'équivaut pas toujours à la fermeture à l'IRM, avec un risque élevé de récidive sans trajet complètement fibrotique à l'IRM 3
- Surveiller la réponse dans les 24-48 heures après le début des antibiotiques 3
Pièges à éviter
- Ne jamais utiliser les antibiotiques seuls pour les fistules périanales - ils améliorent les symptômes mais ne guérissent pas les fistules 3, 1
- Ne pas retarder le drainage chirurgical si un abcès est présent - le traitement médical seul est voué à l'échec 3
- Les rechutes sont fréquentes après l'arrêt des antibiotiques - la thérapie biologique doit être poursuivie à long terme 4, 5
- Les antibiotiques peuvent servir de stratégie de transition vers l'azathioprine, qui semble essentielle pour le maintien de l'amélioration des fistules 4
Profil de sécurité
- Les antibiotiques n'augmentent pas le risque d'effets indésirables par rapport au placebo : 38% sous antibiotiques versus 45% sous placebo (RR 0.87) 1, 2
- Effets indésirables courants : troubles gastro-intestinaux, infections des voies respiratoires supérieures, changement de goût, paresthésies 2
- L'effet sur les événements indésirables graves est incertain (preuves de faible certitude) 1