Administración de Metformina en Prediabetes con Resistencia a la Insulina
Inicio y Titulación de la Dosis
La metformina debe iniciarse a 500 mg una vez al día con la comida principal (preferiblemente la cena si se usa formulación de liberación prolongada), aumentando gradualmente en incrementos de 500 mg cada 7 días hasta alcanzar la dosis objetivo de 2000 mg diarios, dividida en dos tomas con las comidas para la formulación de liberación inmediata, o en una sola toma nocturna para la formulación de liberación prolongada. 1
Protocolo de Inicio
Comience con 500 mg una vez al día con la comida para minimizar los efectos gastrointestinales, que son los efectos adversos más comunes que limitan el uso de metformina 2, 3
Aumente la dosis en 500 mg cada semana según la respuesta glucémica y la tolerabilidad del paciente 1, 3
La dosis objetivo es 2000 mg diarios, que puede administrarse como 1000 mg dos veces al día (liberación inmediata) o 2000 mg una vez al día (liberación prolongada) 1, 4
La dosis máxima permitida es 2550 mg diarios en dosis divididas, aunque la mayoría de los pacientes logran buen control con 2000 mg 1
Esquema de Titulación Específico
- Semana 1-7: 500 mg una vez al día con la cena 1
- Semana 2: 500 mg dos veces al día (desayuno y cena) si se tolera bien 3
- Semana 3: 1000 mg en la mañana y 500 mg en la noche 3
- Semana 4 en adelante: 1000 mg dos veces al día (dosis objetivo) 1, 3
Formulaciones: Liberación Inmediata vs. Prolongada
La metformina de liberación prolongada (ER) permite dosificación una vez al día, típicamente con la cena, proporcionando control glucémico de 24 horas y mejorando la adherencia 1
Si ocurren efectos gastrointestinales con la formulación ER, cambie a metformina de liberación inmediata en dosis divididas (dos veces al día) en lugar de intentar dividir la dosis de ER 1
Las preparaciones de liberación modificada minimizan el riesgo de efectos secundarios gastrointestinales y deben preferirse cuando estén disponibles 1, 3
Consideraciones de Función Renal (Crítico Antes de Iniciar)
Debe verificarse la función renal (TFGe) antes de iniciar metformina, ya que la insuficiencia renal es una contraindicación importante 1, 5
| TFGe (mL/min/1.73 m²) | Ajuste de Dosis Recomendado | Frecuencia de Monitoreo |
|---|---|---|
| ≥ 60 | Dosis estándar (hasta 2000 mg/día) | Anualmente |
| 45-59 | Considerar reducción de dosis en pacientes de alto riesgo | Cada 3-6 meses |
| 30-44 | Reducir dosis a 1000 mg diarios (mitad de la dosis estándar) | Cada 3-6 meses |
| < 30 | Contraindicado - no iniciar ni continuar | — |
Minimización de Efectos Secundarios
Los efectos gastrointestinales (distensión abdominal, flatulencia, diarrea, náuseas) son los más comunes y generalmente autolimitados 3, 6
Tomar metformina con las comidas reduce significativamente los síntomas gastrointestinales 3, 6
Si aparecen efectos secundarios durante la titulación, disminuya a la dosis anterior y espere 1-2 semanas antes de intentar aumentar nuevamente 1
La titulación gradual es la estrategia más efectiva para reducir las reacciones adversas, más importante que la velocidad de alcanzar la dosis objetivo 3, 6
Monitoreo a Largo Plazo
Evalúe los niveles de vitamina B12 periódicamente, especialmente en pacientes tratados con metformina durante más de 4 años o aquellos con anemia o neuropatía periférica 1, 3
Monitoree la TFGe al menos anualmente cuando la función renal es normal, y cada 3-6 meses cuando la TFGe es < 60 mL/min/1.73 m² 1
Reevalúe la HbA1c a los 3 meses después de alcanzar la dosis objetivo de metformina para determinar si se han alcanzado las metas glucémicas 1
Situaciones Especiales que Requieren Suspensión Temporal
Suspenda temporalmente la metformina antes de procedimientos con medios de contraste yodados, durante hospitalizaciones, y cuando una enfermedad aguda pueda comprometer la función renal o hepática 1
En casos de enfermedad aguda, deshidratación o hipoxemia, suspenda la metformina hasta que se resuelva la condición 3
Evidencia de Eficacia en Prediabetes
La metformina reduce la progresión a diabetes tipo 2 en personas con prediabetes, con mayor efecto en aquellos con IMC más alto y glucosa en ayunas más elevada 7
La metformina puede reducir la HbA1c en 1.0-1.5% versus placebo en monoterapia, con beneficios adicionales en peso corporal y factores de riesgo cardiovascular 3, 4
Dosis más altas de metformina producen mayor reducción de HbA1c sin aumento significativo de efectos secundarios, justificando la titulación hasta 2000 mg diarios 4
Errores Comunes a Evitar
No inicie con dosis altas (≥1000 mg/día) ya que esto aumenta dramáticamente los efectos gastrointestinales y el abandono del tratamiento 2, 3
No omita la verificación de función renal antes de iniciar, ya que la acidosis láctica, aunque rara, es una complicación grave en pacientes con insuficiencia renal 1, 6
No use formulación de liberación prolongada en dosis divididas - si se necesita dosificación dos veces al día, cambie a liberación inmediata 1
No continúe aumentando la dosis si aparecen síntomas gastrointestinales significativos - retroceda a la dosis anterior y avance más lentamente 1, 3