What is the treatment for premature ventricular contractions?

Tratamiento de las Contracciones Ventriculares Prematuras

Para pacientes sintomáticos con corazón estructuralmente normal, los betabloqueadores son el tratamiento de primera línea, mientras que la ablación con catéter debe considerarse como terapia primaria cuando la carga de CVPs excede 15% del total de latidos, especialmente si hay disfunción ventricular o síntomas refractarios a medicamentos. 1, 2

Estratificación Inicial del Riesgo

La evaluación inicial debe determinar tres factores críticos que guían completamente el manejo:

• Presencia de cardiopatía estructural: Realizar ecocardiografía transtorácica en todos los pacientes con síntomas atribuibles a CVPs, carga de CVPs >5-10%, o cualquier sospecha de enfermedad cardíaca estructural 1

• Carga de CVPs: El umbral de 15% del total de latidos representa alto riesgo de miocardiopatía inducida por CVPs, aunque la preocupación comienza con cargas >10% 1, 2

• Presencia de síntomas: Los síntomas (palpitaciones, disnea, fatiga) modifican la agresividad del tratamiento independientemente de la carga 1, 2

Algoritmo de Tratamiento Según Presentación Clínica

Pacientes con Corazón Estructuralmente Normal

Carga de CVPs <10% con síntomas leves:

• Eliminar factores agravantes (cafeína excesiva, alcohol, agentes simpaticomiméticos) como manejo de primera línea 1
• Considerar prueba terapéutica con betabloqueadores (metoprolol o atenolol) o bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridínicos (verapamilo o diltiazem) 1, 2
• Los betabloqueadores tienen aproximadamente 1/40 de la potencia del propranolol por mg, con reducciones de frecuencia cardíaca de aproximadamente 8% 3

Carga de CVPs 10-15% con síntomas:

• Iniciar betabloqueadores inmediatamente como terapia de primera línea 4, 1
• El objetivo terapéutico es la supresión de la arritmia, no simplemente el control de frecuencia 1
• Si los betabloqueadores están contraindicados o no se toleran, los bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridínicos son alternativas igualmente efectivas de primera línea 2

Carga de CVPs >15% (con o sin síntomas):

• La ablación con catéter debe considerarse como terapia primaria en lugar de ensayos prolongados de medicamentos, dada la alta tasa de fracaso de la terapia médica y el riesgo de miocardiopatía inducida por CVPs 1, 2
• Las tasas de éxito a largo plazo de la ablación alcanzan 82% (definido como ausencia de fibrilación ventricular, taquicardia ventricular polimórfica o muerte súbita cardíaca después de >5 años de seguimiento) 4
• La función ventricular izquierda típicamente se normaliza dentro de 6 meses en 82% de los pacientes con miocardiopatía inducida por CVPs después de ablación exitosa 1

Pacientes con Cardiopatía Estructural

Manejo inicial:

• Optimizar primero los medicamentos para insuficiencia cardíaca según las guías actuales 2
• Los betabloqueadores son la piedra angular de la terapia y deben iniciarse inmediatamente 4, 2
• Evitar agentes de Clase IC (flecainida, propafenona) en pacientes post-infarto de miocardio o con FEVI reducida, ya que aumentan el riesgo de mortalidad 1, 2

Opciones de segunda línea:

• Considerar amiodarona para CVPs sintomáticas o taquicardia ventricular no sostenida en pacientes con insuficiencia cardíaca 2
• La ablación con catéter puede mejorar la FEVI cuando las CVPs contribuyen a la disfunción 2
• La ablación está indicada como terapia adyuvante para pacientes que reciben múltiples descargas de DAI por taquicardia ventricular sostenida no manejable mediante reprogramación 2

Consideraciones Especiales en Poblaciones Específicas

Atletas

• Los atletas con ≥2,000 CVPs/24h requieren evaluación adicional (monitoreo Holter ambulatorio, ecocardiograma, prueba de esfuerzo), ya que 30% pueden tener cardiopatía estructural subyacente 4, 2
• Las CVPs que se suprimen con el ejercicio y un ecocardiograma normal no requieren evaluación adicional en atletas asintomáticos 4
• No usar el desentrenamiento como medida diagnóstica o terapéutica, ya que los estudios no han confirmado su valor pronóstico 4, 2

Síndrome Coronario Agudo

• El tratamiento con betabloqueadores está recomendado para prevenir arritmias ventriculares 4, 1
• Las CVPs y taquicardia ventricular no sostenida durante el síndrome coronario agudo rara vez tienen relevancia hemodinámica y no requieren tratamiento específico 1
• La ectopia ventricular prolongada y frecuente puede indicar que se necesita revascularización adicional 1
• Los fármacos antiarrítmicos profilácticos no deben usarse en síndromes coronarios agudos sin arritmias ventriculares, ya que no han demostrado beneficio y pueden ser dañinos 1

Población Pediátrica

• Los niños asintomáticos con CVPs aisladas frecuentes o ritmo ventricular acelerado y función ventricular normal deben ser seguidos sin tratamiento 4, 1
• Las CVPs monomórficas aisladas son muy comunes en lactantes (20%) y adolescentes (20-35%), principalmente originadas en el tracto de salida del ventrículo derecho 1

Trampas Comunes y Contraindicaciones Críticas

Medicamentos Contraindicados

• Los agentes antiarrítmicos de Clase IC (flecainida, propafenona, ajmalina) NO deben usarse en pacientes con infarto de miocardio previo, FEVI reducida, síndromes coronarios agudos o cardiopatía estructural porque aumentan la mortalidad 1, 2
• El ensayo CAST demostró que la supresión de ectopia ventricular con flecainida, encainida o moricizina se asoció con aumento de mortalidad 1
• El d-sotalol debe evitarse en pacientes con FEVI reducida ya que aumenta el riesgo de mortalidad 1
• El verapamilo intravenoso en lactantes <1 año puede llevar a deterioro hemodinámico agudo 1

Consideraciones sobre Mexiletina

• La mexiletina tiene un papel limitado como terapia de segunda línea y solo debe considerarse después de que los betabloqueadores hayan fallado o estén contraindicados 5
• La ablación con catéter debe considerarse antes que medicamentos como mexiletina para CVPs recurrentes que desencadenan síntomas o disfunción ventricular 5
• La mexiletina debe usarse con precaución en pacientes con disfunción del nodo sinusal, trastornos graves de conducción AV, insuficiencia cardíaca grave o FEVI reducida 5

Riesgos Proarrítmicos del Sotalol

• El sotalol puede causar efectos proarrítmicos significativos, incluyendo prolongación del intervalo QT y torsades de pointes, preocupación que se amplifica en pacientes ancianos 1
• El ensayo SWORD demostró que el sotalol aumentó la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca después de infarto de miocardio 1
• Mantener terapia antiarrítmica combinada (ej., sotalol + mexiletina) en un individuo asintomático con carga de CVPs controlada expone al paciente a riesgo proarrítmico innecesario sin ventaja terapéutica demostrable 1

Monitoreo y Seguimiento Post-Tratamiento

Después de ablación exitosa:

• Realizar ecocardiografía a los 6 meses para documentar función ventricular estable o mejorada 1
• Evaluar recurrencia de síntomas en cada visita de seguimiento 1
• Un aumento de carga de CVPs por encima de 15% en monitoreo Holter de seguimiento, incluso si es asintomático, se asocia con riesgo de miocardiopatía y justifica reintervención 1

Umbrales para reintervención:

• Desarrollo de síntomas (palpitaciones, disnea, fatiga), independientemente de la carga de CVPs 1
• Disminución de la fracción de eyección ventricular izquierda en ecocardiografía seriada 1
• Si ocurre recurrencia, considerar ablación con catéter repetida como terapia de primera línea, ya que la ablación tiene eficacia superior a largo plazo comparada con terapia farmacológica 1