When is cardiac CT indicated in a middle‑aged adult (≈40–70 years) with low‑to‑intermediate pre‑test probability of coronary artery disease or inconclusive non‑invasive testing?

Wann ist ein Cardio-CT sinnvoll?

Ein Cardio-CT (CCTA) ist bei Erwachsenen mittleren Alters mit niedriger bis mittlerer Vortestwahrscheinlichkeit (15–70%) für eine obstruktive koronare Herzkrankheit die empfohlene Erstlinienuntersuchung, insbesondere bei Patienten unter 65 Jahren mit interpretierbarem EKG. 1, 2

Hauptindikationen für symptomatische Patienten

Vortestwahrscheinlichkeit 15–70%

• CCTA ist die bevorzugte nicht-invasive Erstuntersuchung bei Patienten mit Brustschmerzen oder Angina-Äquivalenten und mittlerer Vortestwahrscheinlichkeit für obstruktive KHK, wenn die klinische Beurteilung allein eine KHK nicht ausschließen kann 1, 2
• Die Vortestwahrscheinlichkeit wird anhand von Alter, Geschlecht und Symptomcharakteristik (typische Angina, atypische Angina, nicht-anginöse Schmerzen oder Dyspnoe) berechnet 1
• Bei Patienten unter 65 Jahren ohne optimale präventive Therapie wird CCTA gegenüber Belastungstests bevorzugt, da höhere diagnostische Ausbeute und geringere Strahlenbelastung 2

Vortestwahrscheinlichkeit 5–15% (niedrig)

• CCTA sollte erwogen werden nach Bewertung klinischer Modifikatoren 1, 2
• Bei sehr niedriger Wahrscheinlichkeit (<5%) sollte auf weitere diagnostische Tests verzichtet werden 1

Vortestwahrscheinlichkeit >70% (hoch)

• Bei refraktären schweren Symptomen ist direkte invasive Koronarangiographie angezeigt 2
• CCTA spielt hier keine primäre Rolle

Spezielle klinische Situationen

Nicht-eindeutige oder äquivokale Vorbefunde

• Wenn ein EKG-basierter oder bildgebender Belastungstest kein definitives Ergebnis liefert, ist CCTA der vernünftige nächste Schritt 1, 2
• Dies ist eine der stärksten Indikationen in der klinischen Praxis 1, 3

Präoperative Beurteilung

• Bei Patienten mit niedriger bis mittlerer KHK-Wahrscheinlichkeit vor Herzklappenoperationen kann CCTA verwendet werden, um eine obstruktive Erkrankung auszuschließen und eine routinemäßige invasive Angiographie zu vermeiden 1, 2
• Jede positive CCTA sollte invasiv bestätigt werden 2

Asymptomatische Hochrisikopatienten

• CCTA kann zur kardiovaskulären Risikostratifizierung bei ausgewählten asymptomatischen Patienten mit hohem Risiko (z.B. Diabetes, starke Familienanamnese) erwogen werden 2
• Koronarkalk-Scoring kann als Risiko-Modifikator bei asymptomatischen Personen zur Bewertung des kardiovaskulären Gesamtrisikos eingesetzt werden 1, 2

Kontraindikationen und technische Einschränkungen

Absolute Kontraindikationen

• Extensive Koronarverkalkung, die eine genaue Lumenbeurteilung ausschließt 2
• Signifikante Herzrhythmusstörungen oder Arrhythmien, die die Bildqualität beeinträchtigen 2
• Schwere Adipositas (BMI >40 kg/m²), die die Bildakquisition beeinträchtigt 2
• Unfähigkeit zur Kooperation bei Atemanhaltebefehlen oder still zu bleiben während der Untersuchung 2

Wichtigste technische Einschränkung

• Starke Verkalkung führt zu Überschätzung des Stenosegrades und reduziert die Spezifität – dies ist die wichtigste Limitation der CCTA 2
• Die positive Vorhersagekraft kann in der klinischen Praxis deutlich niedriger sein als allgemein berichtet (40% pro Patient bei niedriger bis mittlerer Vortestwahrscheinlichkeit) 4

Algorithmischer Entscheidungsweg

Schritt 1: Vortestwahrscheinlichkeit stratifizieren

• <5%: Keine weitere Testung empfohlen 1, 2
• 5–15%: Testung nach Bewertung klinischer Modifikatoren erwägen 1, 2
• 15–70%: CCTA oder funktionelle Ischämietestung indiziert 1, 2
• >70%: Direkte invasive Koronarangiographie bei refraktären schweren Symptomen 2

Schritt 2: Modalitätsauswahl basierend auf Patientencharakteristika

• Alter <65 Jahre, regelmäßiger Rhythmus, keine extensive Verkalkung → CCTA als Erstlinie 2
• Alter ≥65 Jahre, Belastungsfähigkeit vorhanden, oder höhere Ischämiewahrscheinlichkeit → Belastungstest bevorzugt 2
• Bei nicht-interpretierbarem EKG oder Unfähigkeit zur Belastung → CCTA oder bildgebende Belastungstests 1

Schritt 3: Interpretation der CCTA-Befunde

• Negative CCTA (keine Plaque oder Stenose) → Hoher negativer Vorhersagewert (94–96%); KHK kann sicher ausgeschlossen werden 3, 5, 6
• Stenose 40–90% in proximalen/mittleren Segmenten → CT-abgeleitete fraktionelle Flussreserve (FFR-CT) oder funktionelle Testung durchführen, um hämodynamische Signifikanz vor invasiver Angiographie zu beurteilen 2
• Stenose >90% oder Mehrgefäßerkrankung → Zur invasiven Angiographie mit Option auf invasive FFR übergehen 1
• Nicht-beurteilbare CCTA → Alternativer diagnostischer Weg (funktionelle Testung oder invasive Angiographie) sollte verfolgt werden 2

Häufige Fallstricke und wie man sie vermeidet

Überschätzung der Stenose bei Verkalkung

• Vorsicht bei stark verkalkten Koronararterien – die Spezifität sinkt erheblich und falsch-positive Befunde sind häufig 2, 4
• Bei extensiver Verkalkung sollte direkt funktionelle Testung oder invasive Angiographie erwogen werden 2

Fehlende Baseline-Echokardiographie

• Vor CCTA sollte eine Ruhe-Echokardiographie durchgeführt werden, um linksventrikuläre Funktion, regionale Wandbewegungsstörungen und alternative Diagnosen zu beurteilen 7
• Dies liefert wesentliche prognostische Informationen und beeinflusst das weitere Management 7

Strahlenexposition

• Bei jüngeren Patienten ist das lebenslange Krebsrisiko durch Strahlung deutlich höher – prospektives EKG-Triggering und niedrige Röhrenspannung verwenden 2, 8
• Wismut-Abschirmung wenn möglich einsetzen 2

Kontrastmittel-Nephrotoxizität

• Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion sollten von CCTA ausgeschlossen werden oder mit strikten Hydratationsprotokollen behandelt werden 2
• Alternative Bildgebung erwägen 2

Vergleich mit anderen Modalitäten

• CCTA hat den höchsten negativen Vorhersagewert (94–96%) zum Ausschluss obstruktiver KHK bei niedriger bis mittlerer Vortestwahrscheinlichkeit 1, 3, 5
• Stress-MRT und PET zeigen höchste Sensitivität und Spezifität für funktionell signifikante Stenosen, aber CCTA ist sensitiver als SPECT und Stress-Echo 1
• Die positive Vorhersagekraft von CCTA ist begrenzt (25–40% pro Segment/Patient in klinischer Praxis), daher ist sequentielle funktionelle Testung oft notwendig 4