CCTA bei 66-jährigem Patienten mit erhöhtem Lipoprotein(a) und unauffälligem Stress-Echo
Bei einem 66-jährigen Patienten mit isoliert erhöhtem Lipoprotein(a) und normalem Stress-Echokardiogramm sollte eine koronare CT-Angiographie (CCTA) durchgeführt werden, um subklinische koronare Atherosklerose zu detektieren, die trotz negativem Belastungstest vorhanden sein kann.
Begründung basierend auf aktuellen Leitlinien
Prätest-Wahrscheinlichkeit und Testauswahl
Die ESC-Leitlinien von 2024 empfehlen CCTA als Klasse-I-Indikation bei Patienten mit niedriger bis moderater Prätest-Wahrscheinlichkeit (>5%-50%) für obstruktive KHK zur Diagnose und Risikostratifizierung 1. Bei einem 66-jährigen Patienten liegt die Prätest-Wahrscheinlichkeit je nach Symptomatik zwischen 28-84% 1.
Die ACC/AHA-Leitlinien von 2021 stufen CCTA als vernünftig (Klasse IIa) ein bei Patienten mit intermediärem bis hohem Risiko nach inkonklusivem oder negativem Stresstest, wenn weiterhin klinischer Verdacht auf KHK besteht 1.
Besondere Bedeutung von erhöhtem Lipoprotein(a)
Erhöhtes Lipoprotein(a) stellt einen unabhängigen Risikofaktor dar, der die Testentscheidung maßgeblich beeinflusst:
- Lp(a) ≥125 nmol/L (≈50 mg/dL) ist mit einer 3,94-fach erhöhten Wahrscheinlichkeit für multiple Hochrisiko-Plaquemerkmale assoziiert, selbst bei asymptomatischen Patienten 2
- Bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom korreliert erhöhtes Lp(a) mit größerer atherosklerotischer Belastung, lipidreichen Plaques und Thin-Cap-Fibroatheromen 3
- Selbst bei Koronarkalk-Score von 0 haben Patienten mit Lp(a) ≥125 nmol/L signifikant häufiger koronare Plaques (24,2% vs. 14,2%) 2
Limitationen des Stress-Echokardiogramms
Ein normales Stress-Echo schließt relevante KHK nicht sicher aus:
- Stress-Echokardiographie hat eine Sensitivität von nur 80-85% für obstruktive KHK 1
- Regionale Wandbewegungsstörungen treten erst bei >50% subendokardialer Ischämie auf, wodurch milde KHK oder Eingefäßerkrankungen unterschätzt werden können 1
- Bei Patienten mit hoher Prätest-Wahrscheinlichkeit bleibt nach negativem Stresstest gemäß Bayes-Theorem eine hohe Post-Test-Wahrscheinlichkeit bestehen 1
Diagnostischer Algorithmus für diesen Patienten
Schritt 1: Risikostratifizierung
- Alter 66 Jahre + erhöhtes Lp(a) = erhöhtes kardiovaskuläres Risiko
- Prätest-Wahrscheinlichkeit abhängig von Symptomatik: bei atypischer Angina 59% (Mann) bzw. 28% (Frau) 1
Schritt 2: Interpretation des negativen Stress-Echos
- Negatives Stress-Echo hat 93% negativen prädiktiven Wert für obstruktive KHK, aber nur 42% für jegliche KHK 4
- Kombination aus normalem Stress-Echo UND Koronarkalk-Score von 0 hätte 100% NPV für obstruktive KHK 4
- Da kein Kalzium-Score vorliegt, bleibt diagnostische Unsicherheit
Schritt 3: CCTA-Indikation
CCTA ist indiziert, weil:
Erhöhtes Lp(a) erhöht die Wahrscheinlichkeit für nicht-obstruktive, aber prognostisch relevante Plaques, die durch funktionelle Tests nicht detektiert werden 2
CCTA hat mit 95-99% die höchste Sensitivität aller nicht-invasiven Tests und kann sowohl obstruktive als auch nicht-obstruktive Atherosklerose nachweisen 1
Hochrisiko-Plaquemerkmale (Low-Attenuation-Plaque, positives Remodeling, Napkin-Ring-Zeichen) können identifiziert werden, die mit erhöhtem MACE-Risiko assoziiert sind 1
Die ACC/AHA-Leitlinien empfehlen CCTA nach inkonklusivem Stresstest bei intermediär-hohem Risiko (Klasse IIa) 1
Praktische Durchführungshinweise
Voraussetzungen für CCTA
- eGFR ≥30 mL/min/1,73 m² (keine schwere Niereninsuffizienz) 1
- Keine dekompensierte Herzinsuffizienz 1
- Regelmäßiger Herzrhythmus bevorzugt 1, 5
- Prämedikation mit Betablockern bei Herzfrequenz >65/min und Nitraten erwägen 5
Kontraindikationen beachten
CCTA ist nicht geeignet bei: extensiven Koronarverkalkungen, schnellem irregulären Herzrhythmus, schwerer Adipositas oder Unfähigkeit zur Atemanhaltung 1
Zusätzliche Kalzium-Score-Bestimmung
Bei diesem Patienten sollte zusätzlich ein Koronarkalk-Score durchgeführt werden (Klasse IIa bei intermediär-hohem Risiko) 1. Ein Kalzium-Score von 0 in Kombination mit normalem Stress-Echo hätte einen 100% NPV für obstruktive KHK 4.
Klinische Fallstricke
- Nicht davon ausgehen, dass ein negatives Stress-Echo ausreichend ist bei Patienten mit erhöhtem Lp(a), da funktionelle Tests nicht-obstruktive, aber prognostisch relevante Atherosklerose übersehen 2
- Vermeiden Sie wiederholte Stresstests ohne Änderung der klinischen Situation; CCTA liefert zusätzliche anatomische Information 1
- Bei Frauen ist die Prätest-Wahrscheinlichkeit niedriger (28% vs. 59% bei Männern im Alter 60-69 mit atypischer Angina), was die Testauswahl beeinflusst 1