In an asymptomatic patient with LDL‑cholesterol <50 mg/dL, does a positive coronary calcium score on CT angiography require any change in therapy?

Therapeutische Konsequenz bei Kalknachweis im CCTA bei beschwerdefreiem Patienten mit LDL <50 mg/dL

Bei einem klinisch beschwerdefreien Patienten mit bereits optimal eingestelltem LDL-Cholesterin unter 50 mg/dL hat ein positiver Kalkscore im CCTA in der Regel keine therapeutische Konsequenz bezüglich der Lipidtherapie, sollte aber zu einer Intensivierung der nicht-lipidbasierten Risikofaktormodifikation führen.

Primäre Überlegungen zur Lipidtherapie

Der Patient befindet sich bereits unter aggressiver Statintherapie mit einem LDL-Cholesterin deutlich unter allen Zielwerten:

• Das LDL-C von <50 mg/dL liegt weit unter dem Schwellenwert von 70 mg/dL, bei dem selbst bei hohem Kalkscore (CAC ≥100) die Number Needed to Treat für weitere LDL-Senkung auf 64 steigt 1.
• Bei bereits optimal behandelten Lipidwerten bietet eine weitere LDL-Senkung keinen zusätzlichen Nutzen, da die Statintherapie bereits maximal ausgeschöpft ist 1.
• Die Evidenz für zusätzliche lipidsenkende Therapie bei LDL <50 mg/dL ist nicht etabliert, selbst bei nachgewiesener Atherosklerose 1.

Interpretation des Kalknachweises

Der Kalknachweis im CCTA hat dennoch prognostische Bedeutung:

• Jeder messbare Kalkscore >0 zeigt das Vorhandensein von Atherosklerose und erhöht das kardiovaskuläre Risiko inkrementell über Null hinaus 2.
• Ein Kalkscore von 1-99 bedeutet eine Risikoerhöhung, die bei intermediärem Risiko eine 10-Jahres-ASCVD-Rate von 7,4% zeigt (versus 1,5% bei CAC=0) 1.
• Bei CAC 100-400 liegt das 10-Jahres-Risiko bei 10-20%, und bei CAC >400 übersteigt es 20% 2.

Therapeutische Konsequenzen

Was NICHT geändert werden sollte:

• Keine Intensivierung der Statintherapie bei bereits erreichtem LDL <50 mg/dL, da kein zusätzlicher Benefit zu erwarten ist 1.
• Keine Indikation für zusätzliche lipidsenkende Medikamente (Ezetimib, PCSK9-Inhibitoren) bei diesem LDL-Wert 1.

Was intensiviert werden sollte:

• Blutdruckkontrolle: Zielwert <130/80 mmHg bei nachgewiesener Atherosklerose 2.
• Thrombozytenaggregationshemmung: Erwägung von niedrig dosiertem Aspirin, insbesondere bei CAC >100 oder >75. Perzentile für Alter/Geschlecht 2.
• Lebensstilmodifikation: Verstärkte Betonung von Rauchstopp, körperlicher Aktivität, Gewichtsreduktion und mediterraner Ernährung 1.
• Diabeteseinstellung: Falls vorhanden, optimale glykämische Kontrolle 1.

Verlaufskontrolle

• Wiederholung des Kalkscores in 3-5 Jahren kann sinnvoll sein, um Progression zu beurteilen, wobei die Interpretation durch die Statintherapie beeinflusst wird (Statine können paradoxerweise Kalzifizierung erhöhen) 1.
• Funktionelle Testung (Belastungstest, Myokardperfusionsszintigraphie) ist nur bei CAC >400 oder bei Entwicklung von Symptomen indiziert 2.

Wichtige Einschränkungen

• Der Kalkscore reflektiert die Gesamtatheroskleroselast, nicht den Stenosegrad, da nur etwa 20% der Atherosklerose kalzifiziert ist und arterielle Remodellierung oft die Lumenweite erhält 2.
• Bei symptomatischen Patienten schließt CAC=0 keine obstruktive KHK aus (3,5% haben ≥50% Stenose), aber dieser Patient ist asymptomatisch 2.
• Die "Garantiezeit" eines CAC=0 verkürzt sich mit Alter und Risikofaktoren, aber bei bereits positivem Score ist dies nicht relevant 2.

Praktischer Algorithmus

1. LDL-C <50 mg/dL bestätigen → Statintherapie beibehalten, nicht intensivieren
2. Blutdruck überprüfen → Ziel <130/80 mmHg
3. Aspirin erwägen → Besonders bei CAC >100
4. Nicht-lipidbasierte Risikofaktoren optimieren → Diabetes, Rauchen, Bewegung
5. Keine funktionelle Testung → Außer bei CAC >400 oder Symptomen
6. Verlaufskontrolle → Kalkscore-Wiederholung in 3-5 Jahren erwägen