If a repeat coronary calcium (Agatston) score performed 3–5 years after the initial scan shows an increase despite the patient being on high‑intensity statin therapy with LDL‑C <50 mg/dL, what are the clinical implications and recommended management?

Anstieg des Kalk-Scores nach 3-5 Jahren: Klinische Bedeutung und Management

Wichtigste Empfehlung

Ein Anstieg des Koronarkalk-Scores bei einem Patienten unter hochintensiver Statintherapie mit LDL-C <50 mg/dL ist paradoxerweise ein Zeichen erfolgreicher Behandlung, nicht eines Therapieversagens – Statine stabilisieren Plaques durch Kalzifizierung, was den Score erhöht, während das tatsächliche kardiovaskuläre Risiko sinkt. 1, 2

Die Statin-Paradoxon verstehen

Warum der Score steigt

• Prolongierte Statintherapie hat prokalzifizierende Effekte auf koronare Atheromen und kann den CAC-Score erhöhen, was bedeutet, dass eine effektive lipidsenkende Therapie tatsächlich dazu führt, dass Kalzium-Scores steigen statt fallen 1, 2
• Die Interpretation serieller CAC-Messungen muss die Effekte der Statintherapie berücksichtigen – ein steigender Score bei einem behandelten Patienten bedeutet nicht notwendigerweise ein Therapieversagen 1, 2
• Ein steigender CAC-Score bei Statin-behandelten Patienten kann Plaquestabilisierung widerspiegeln statt Krankheitsprogression 3

Der kritische klinische Fehler

Der entscheidende Fehler ist zu erwarten, dass Kalzium-Scores mit der Behandlung sinken und steigende Scores als Therapieversagen zu interpretieren – das Ziel der Therapie ist es, kardiovaskuläre Ereignisse und Mortalität zu reduzieren, nicht Kalzium-Scores zu senken, die paradoxerweise mit effektiver Statintherapie steigen können, während das tatsächliche kardiovaskuläre Risiko sinkt. 2

Was Sie stattdessen tun sollten

Primäres Monitoring: Lipidwerte, nicht CAC-Wiederholung

• Messen Sie nüchterne Lipide und Sicherheitsindikatoren als primäres Monitoring-Tool für Statintherapie, mit Kontrollen 4-12 Wochen nach Initiierung oder Dosisanpassung und danach alle 3-12 Monate 3
• Ziel-LDL-C-Reduktion von ≥50% für hochintensive Therapie und <70 mg/dL für Hochrisikopatienten 3
• Verwenden Sie LDL-C-Werte und klinische Risikofaktoren zur Steuerung der Therapieintensivierung 3

Wann ist eine Wiederholungs-CAC-Messung überhaupt sinnvoll?

Die Wiederholungs-CAC-Messung hat sehr begrenzte Indikationen nach Therapiebeginn:

• Für die Risikobewertung sollte das aktuellste CACS-Ergebnis verwendet werden, nicht die CAC-Progression, da der absolute Score bessere prognostische Informationen liefert als die Änderungsrate 2
• Es gibt keine Daten, die zeigen, dass serielle CAC-Tests zu verbesserten Outcomes oder Änderungen in therapeutischen Entscheidungen führen, was den klinischen Nutzen von Wiederholungs-Scans begrenzt 2

Spezifische klinische Szenarien

Bei Patienten mit initial CAC = 0

• Wiederholungs-Scans können bei Patienten mit initialem CACS = 0 nützlich sein, die Diabetes oder multiple kardiovaskuläre Risikofaktoren haben, um die Konversion zu positivem Kalzium zu erkennen 2
• Die durchschnittliche Zeit zur Konversion von CAC = 0 zu CAC > 0 beträgt 4,1 ± 0,9 Jahre 1
• Dies gilt primär für Patienten, bei denen Statintherapie aufgrund eines Null-Scores zurückgehalten wurde 3

Bei Patienten mit hohem Baseline-Score

• Follow-up-CACS hat begrenzten Wert bei Patienten mit Baseline-CACS > 400, die bereits ein hohes Risiko haben und aggressive medizinische Therapie benötigen, unabhängig von der Progression 1, 2

Zeitintervalle für Wiederholungs-Scans (falls überhaupt indiziert)

Wenn eine Follow-up-Untersuchung in Betracht gezogen wird:

• Sollte nicht früher als 3-5 Jahre durchgeführt werden, da bedeutsame Progression Zeit braucht, um sich zu entwickeln, und Messvariabilität die Interpretation bei kürzeren Intervallen verfälschen kann 2
• Patienten mit CAC 1-99 sollten Wiederholungs-Scoring in 3-5 Jahren haben, wenn die Ergebnisse Behandlungsentscheidungen ändern könnten 1, 4
• Patienten mit CAC ≥100 und LDL-C ≥70 mg/dL sollten Wiederholungs-CAC nach 3 Jahren haben, um beschleunigte Progression (>20-25% pro Jahr) oder Anstieg auf CAC >300 zu beurteilen 1, 4

Praktisches Management-Algorithmus

Bei steigendem CAC-Score unter optimaler Therapie (LDL-C <50 mg/dL):

1. Interpretieren Sie den Anstieg als wahrscheinliche Plaquestabilisierung, nicht als Therapieversagen 2
2. Überprüfen Sie die Therapieadhärenz und LDL-C-Kontrolle – wenn LDL-C <50 mg/dL erreicht ist, ist die Therapie erfolgreich 3
3. Intensivieren Sie Lebensstilmodifikationen (Ernährung, Bewegung, Raucherentwöhnung) 1
4. Optimieren Sie andere Risikofaktoren (Blutdruck, Diabetes-Kontrolle) 1
5. Erwägen Sie zusätzliche Therapien nur bei unzureichender LDL-C-Kontrolle (z.B. Ezetimib, PCSK9-Inhibitoren), nicht aufgrund des steigenden CAC-Scores 3

Wichtige Warnhinweise:

• Stufen Sie das Risiko bei Patienten mit CAC = 0 nicht herunter, wenn sie persistierende Raucher sind, Diabetes haben, eine ASCVD-Familienanamnese haben oder chronisch-entzündliche Erkrankungen haben – diese Patienten können trotz Null-Kalzium noch nicht-kalzifizierte Plaques oder erhöhtes thrombotisches Risiko haben 4
• Kostenüberlegungen: Wiederholte CAC-Tests werden von einigen Leitlinien generell als unangemessen angesehen und werden möglicherweise nicht von der Versicherung übernommen 4